气喘防治新知

健康纪念日系列演讲气喘防治新知,简介,近年来医学界已经了解了遗传性过敏病基本上乃是一种与多重基因遗传有关的慢性过敏性发炎反应。此炎症反应会因受到各种诱发因素的激发造成临床上的过敏发作，而其发作的部位则与其所遗传到的各别器官异常有密切的关系。,简介,当此炎症反应发生于支气管时我们称之为气喘病,发生于鼻腔、眼结膜时称之为过敏性鼻结膜炎，发生于胃肠时称之为过敏性胃肠炎，而当其发生于皮肤时我们称之为异位性皮肤炎。,台湾孩童异位性疾病的盛行率(7-15岁孩童),Dramatic rise in asthma incidences in TaiwanTaipei Times January 15, 2006,Child and Adult Asthma PrevalenceUnited States, 1980-2007,12-Month,Lifetime,Child Adult,Source: National Health Interview Survey; CDC National Center for Health Statistics,Current,Reduction in Asthma Mortality in Taiwan (/100,000),8.2,2.4,LuCheng K et al, J Formosan Med Assoc 2003: 102: 534-538,气喘的流行,气喘是全世界最普遍的慢性病之一，在儿童有逐渐增加的趋势许多气喘病患患有气喘而不自知诊断不足、治疗不当、卫生教育不足常是气喘控制不好的主要原因,气喘的成因,真正的原因还不明和过敏体质与遗传有关可因为呼吸道感染、药物使用、外在过敏原刺激而诱发自主神经调控异常,哮喘如何发生,诱发因素(allergen, virus, chemical)黏膜肿胀,分泌粘液,体质(遗传因子)呼吸道肌肉收缩,呼吸道慢性发炎,呼吸道反应过强,呼吸道狭窄(哮喘发作),Trigger (allergen,exercise, cold),反复发作的呼吸道气流阻滞病变,inflammation,hypereactivity,过敏症状-冰山一角,气喘症状,气道收缩阻塞,气管过度敏感,气管慢性发炎,气喘发作时的支气管,正常的支气管,气喘发作,自主神经调控异常,过敏原诱发因素,过敏原刺激巨大细胞分泌组织胺及其他激素,急性期,慢性期,气道再塑现象,受到嗜伊红性白血球及细胞激素的作用,造成气管发炎及黏膜细胞受损,长期发炎诱发平滑肌增生及纤维母细胞活化进而造成气道壁变形,形成气喘的危险因素,个人因素遗传过敏体质呼吸道过度反应性性别种族,环境因素室内、外过敏原职业性过敏原抽烟空气污染呼吸道感染社会经济饮食、药物肥胖,诱发气喘发作的危险因素,过敏原空气污染物呼吸道感染运动、过度换气气候变化二氧化硫食物、添加物、药物,气喘的症状,反复性的咳嗽、喘鸣、胸闷、呼吸困常在夜晚发生或夜晚特别严重症状随着季节变换常有个人或家族过敏史,下列情形时考虑有气喘,曾有喘鸣或反复出现喘鸣曾有明显之夜间咳嗽曾经运动后咳嗽或喘鸣接触污染空气、烟、蟑螂、有毛动物或花粉会有咳嗽、胸闷或喘鸣一有感冒即感胸闷或久咳不愈超过10天服用气喘药物后症状迅速改善,感冒与气喘,气喘的诊断,病史与症状个人及家族过敏史理学检查肺功能检查支气管激发试验过敏原检测,肺量仪测试,尖峰吐气流速测试,支气管扩张剂试验,支气管激发试验,Measuring Airway Responsiveness,气喘病诊断的确定,气喘的症状,不是气喘病,肺量仪测试,FEV1/FVC 正常的最低值,FEV1/FVC 25mg/ml或相似的检查,支气管激发试验,使用乙二型刺激剂后再作肺量仪测试,FEV1改善12%且数值200 ml,FEV1改善12%且数值20%,PC2025mg/ml或相似的检查,确定诊断为气喘,控制气喘的治疗原则,培养病人与医生伙伴关系辨识及减少危险因子的暴露评估,治疗及监测气喘气喘恶化的处理特别考虑,Gina 2006,如何控制哮喘病,病患教育环境控制拟定治疗计划 1)客观评估 2)药物治疗计划,气喘的控制:1)病患教育,认识及去除诱发因子了解症状并评估严重度熟知所使用药物及建立治疗计划熟悉哮喘发作之处理方法与医师密切连系配合,气喘的控制:2)避免过敏原及刺激物,气喘的控制 3)拟定治疗计划,藉由定期,客观的评估,拟定治疗计划;以达到以下目的: 1)评估病情的严重度:早期侦测,早期治疗 2)监测治疗的成效:对症状的改变,给予适当的治疗 3)了解病情,达到自我照护:了解在何种状况下,应寻求医师的帮助,气喘之治疗计划-监测肺功能,目的:让患者了解症状并评估严重度方法 1)定期评估:尖峰呼气流速计(绿,黄,红灯区) 2)门诊追踪:检视居家peak flow meter ,症状,药物使用,雾气治疗的技术,环境控制的问题,气喘之治疗计划:药物治疗,长期的治疗计划:协助患者了解什么时候该使用什么药物气喘恶化的处理计划了解何时该就医治疗,治疗计划照会专家,评估成效,曾有几乎致命性的气喘发作(呼吸衰竭)气喘的诊断有问题患者对气喘药物的反应不佳需使用第三阶以上的治疗才可控制气喘有环境控制,减敏治疗,戒烟,药物副作用,或顺应性不佳等问题,气喘之治疗计划规律的运动,游泳网球散步慢跑,携带药物,Astra: Far away from asthma,气喘的治疗,气喘严重度会随时间改变，而且也应该考虑对治疗的反应气喘治疗不应只强调气喘严重程度，而是应该看控制GINA建议根据气喘控制程度分类并决定治疗阶级,慢性气喘严重度的分级,气喘控制程度,GINA 2007,新诊断的气喘,症状严重的气喘,难治的气喘,气喘的药物治疗,使用后可迅速让呼吸道平滑肌舒张，以消除气喘的症状,减轻呼吸道发炎与肿胀并预防气喘发作,Designed by Dr Hsu Jeng-Yuan,缓解药物短效乙二型交感神经刺激剂(冷色色系),控制药物吸入型类固醇 (暖色色系),步骤一,有需要时使用短效型交感神经兴奋剂吸入其他选择副交感神经拮抗剂吸入短效型交感神经兴奋剂口服短效型茶碱口服,步骤二,低剂量吸入型类固醇其他选择白三烯受体拮抗剂,500g/day(BDP equivalent),Anti-inflammatoryEffects,SystemicSideEffects,Response,Dose,Lipworth BJ, et al.Drug Safety2000;23:11.,Therapeutic Ratio of Inhaled Steroids,各种吸入性类固醇的同等药效剂量成年人药物 低 剂 量 中剂量 高剂量 Beclomethasone diproprionate 200-500微克 500-1000微克 1000微克Budensonide (扑灭可) 200-400微克 400- 800微克 800微克Fluticasone（辅舒酮） 100-250微克 250-500微克 500微克小孩药物 低剂量 中剂量 高剂量Beclomethasone diproprionate 100-400微克 400- 800微克 800微克Budesonide 100-200微克 200- 400微克 400微克Fluticasone 100-200微克 200-500微克 500微克,步骤三,低剂量吸入型类固醇加上长效型交感神经兴奋剂其他选择中剂量吸入型类固醇低剂量吸入型类固醇加上白三烯受体拮抗剂低剂量吸入型类固醇加上长效型茶碱,2-agonist,Glucocorticoid receptor,Bronchodilation,Corticosteroid,Anti-inflammatory effects,2-adrenoceptor,Adapted from Barnes 2002,Corticosteroids and2-adrenoceptor agonists can interact,PJ barnes ERJ 2002,19:182-91.,The science of combination synergy,步骤四,中、高剂量吸入型类固醇加上长效型交感神经兴奋剂可再加上白三烯受体拮抗剂长效型茶碱,步骤五,可再加上口服类固醇抗免疫球蛋白E抗体,抗组织胺,短效型抗组织胺会使痰变浓稠而不易咳出，在急性气喘发作时，最好避免使用长效型抗组织胺使用于合并过敏性鼻炎的气喘病人，可以同时改善鼻炎和气喘的症状,化痰剂,口服化痰剂有可能可以让痰液稀释，促进排痰，防止呼吸道更严重的阻塞，但疗效不大确定吸入性化痰剂可能引起支气管痉挛，在急性发作时应尽量避免使用,气喘之自我评估及急性发作时处置,自我评估气喘严重度症状：胸闷，咳嗽，喘鸣声，呼吸困难肺功能测量：尖峰呼气流速计 80%:安全 6080%:必须提高警觉 60%:代表气喘病情加剧，必须立刻处理,依症状来判断急性发作的程度,下列情形，病人应立即送医：,1.有可能气喘病严重到会死亡的高危险群病人。2.急性发作严重，峰速值小于最佳值的60%且在吸入速效支气管扩张剂后未见改善3.使用速效支气管扩张剂不能立即见效，或虽有改善，但药效却无法持续3小时以上。4.使用皮质类固醇之后2-6小时仍未见改善。5.病情进一步恶化。,气喘治疗的目标,很少(理想状况无)慢性症状，包括夜间症状很少(不常)急性发作不需至急诊室求诊很少使用乙二型交感神经兴奋剂任何活动皆不受限制，包括运动尖峰吐气流速(PEF)变异20%(接近)正常的尖峰吐气流速(PEF)很少(或无)药物导致的不良反应,监测维持气喘的控制,尖峰吐气流速气喘控制测验(Asthma Control Test),监测肺功能-尖峰吐气流速,目的:让患者了解症状并评估严重度,Managing Asthma: Sample Asthma Action Plan,Describes medicines to use and actions to take,National Heart, Blood, and Lung Institute Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no. 08-4051, 2007.,80%:安全,6080%:必须提高警觉,Managing Asthma: Peak Flow Chart,People with moderate or severe asthma should take readings:Every morningEvery eveningAfter an exacerbationBefore inhaling certain medications,Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma Created and funded by NIH/NHLBI,你的气喘控制及格吗？一分钟小测验立即告诉你,什么是气喘控制测验(ACT) ?,气喘控制测验（Asthma Control TestTM，简称ACT）为全球流通的气喘监测工具使用容易、操作简单且能反映出过去一个月您气喘的控制情况经过国外严谨的临床研究测试，此测验结果与医师评估、以及肺功能检查之间都有相对应的关系，表示气喘控制测验之分数不仅可靠、有效、且能成为未来处方调整上的参考是您与医师之间简易的沟通平台,ACT计分板,病人获得的气喘控制分数 全面控制 = 25 控制良好 = 20 到 24 控制欠佳= 15-19 未获控制=14,20以下,20-24,25,病人如何使用ACT?,可在家做气喘评估之用(可选每月的最后一天)病人可得知气喘分数，并对其气喘控制成效有客观的评估让病人有能力为其气喘寻求完全的控制成效横向或纵向数据