晕厥的诊断和治疗

晕厥的诊断和治疗,晕厥的意义,1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 19972 Blanc J-J, Lher C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820.3 Day SC, et al, AM J of Med 19824 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175,70岁人群*,15%20-25%16-19%23%,晕厥的发生率及其影响,*during a 10-year period,Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: 1256-1306.,晕厥的意义,美国每年新发500,000 例 5170,000 例反复反作 670,000例反复发作 和不常发作原因未明 1-4,1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.,1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.,晕厥的死亡率高,影响社会和生活,1Linzer, J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer, J Gen Int Med, 1994.,焦虑/抑郁,日常生活改变,限制驾驶,改换就业,73% 1,71% 2,60% 2,37% 2,Proportion of Patients,晕厥的病因,一、神经调节性（神经反射性）晕厥,1、血管迷走神经性晕厥 2、颈动脉窦性晕厥 3、情境性晕厥,没有心脏疾病反复发作晕厥病史不快的视觉、声音、气味刺激或疼痛之后发作长久的站立或呆在拥挤、闷热的地方恶心、呕吐相关的晕厥餐后的吸收状态中有头部的转动，颈动脉窦的压迫（如肿瘤压迫、刮须、紧的衣领）用力之后,神经调节性晕厥,神经介导的反射机制血管抑制型 ( BP )心脏抑制型 ( HR )通常混合型,血管迷走性晕厥临床和病理生理,DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center,16.3,sec,Continuous Tracing,1 sec,自然发生的血管迷走性晕厥病例,神经介导性晕厥的机制,Benditt DG, Lurie KG, Adler SW, et al. Pathophysiology of vasovagal syncope. In: Neurally mediated syncope: Pathophysiology, investigations and treatment. Blanc JJ, Benditt D, Sutton R. Bakken Research Center Series, v. 10. Armonk, NY: Futura, 1996,2、Carotid Sinus Syndrome颈动脉窦按摩,颈动脉窦按压： 先左后右 ，5-10秒，非阻断性判断 3 秒以上停搏 和/或 50 mmHg 收缩压下降伴有症状- (CSS)禁忌症 颈动脉杂音,已知颈动脉病变 ，既往有脑血管病三个月内心梗危险性 TIA ：1/ 5000,3、情境性晕厥 急性出血 咳嗽，喷嚏 胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛） 排尿（排尿后） 运动后 膳食后 其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态）,自主神经功能不全原发性自主神经功能不全综合征继发性自主神经功能不全综合征 运动后 膳食后药物（和酒精）诱发的直立位晕厥 容量丢失 出血，腹泻，阿狄森病,二、直立位低血压,在直立之后暂时与开始药物治疗或改变剂量时导致低血压相关长久的站立状态，尤其是在拥挤、闷热的地方存在自主神经性疾病或帕金森病用力之后,直立性低血压晕厥,直立性低血压晕厥的重要原因,Drug-induced (very common)diureticsvasodilatorsPrimary autonomic failuremultiple system atrophyParkinsonismSecondary autonomic failurediabetes alcohol amyloidAlcohol orthostatic intolerance apart from neuropathy,窦房结功能不全（心动过缓心动过速综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传性综合征（长QT，Brugada）植入装置（起搏器，ICD）故障药物引起的前心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）,三、心律失常,双分支阻滞其它的室内传导异常（QRS时程0.12s）II度I型房室阻滞 无症状的窦性心动过缓（ 3000 ms or CSRT 600 msInducible SVT with hypotensionHV interval 100 ms (especially in absence of inducible VT)Pacing induced infra-nodal block,电生理检查异常的晕厥,Infra-His Block,From the files of DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center,晕厥的诊断思路,History and Physical Exam Surface ECG,Neurological Testing Head CT Scan Carotid Doppler MRI Skull Films Brain Scan EEG,CV Syncope Workup Holter ELR or ILR Tilt Table Echo EPS,Other CV Testing Angiogram Exercise Test SAECG,Psychological Evaluation,ENT Evaluation,Endocrine Evaluation,Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc.1998.,晕 厥 的 治 疗,一般治疗 患者教育、使其放心、指导措施 增加液体、食盐摄入 倾斜脱敏训练 弹力长统袜 药物治疗 起搏治疗,血管迷走性晕厥的治疗策略,I类解释危险性和使病人放心血管迷走性晕厥的预后。 尽可能的避免引发因素，减少潜在的触发因素，当可能做得的（如情绪的不安）时候，在体位导致的晕厥中注意体位。有相应的伴随症状时应考虑调整或停止降压治疗。在有心脏抑制和混合性的颈动脉窦综合症进行起搏治疗。,血管迷走性晕厥的药物治疗,II类 补充盐类扩容 血管迷走性晕厥进行倾斜训练 等长的腿和臂交叉压迫操作 有心脏抑制的血管迷走性晕厥的病人，多于5次/年， 有严重的意外受伤史，40岁以上，心脏起搏治疗。,血管迷走性晕厥的药物治疗,血管迷走性晕厥的药物治疗,III类： 没有证据支持受体阻断剂的效果，在一些心脏抑制的病人，受体阻断剂可能会加重心动过缓。,循证医学研究表明起搏治疗有效VPS I VASIS SYDIT VPS II Phase I ROME VVS Trial,起搏治疗血管迷走性晕厥的现状,VASIS,Pacemaker,No-Pacemaker,p=0.0004,Years,% syncope-free,100,80,60,40,20,0,2,3,4,5,6,Sutton, R, et al. Circulation. 2000; 102:294-299.,房性快速心律失常. .AVRT：导管射频消融. AVNRT：导管射频消融. 心房颤动：药物起搏消融ICD . 心房扑动：导