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第十三章神经系统疾病患儿的护理 教学目标 掌握 熟悉 了解 1 小儿神经系统的特征和检查 2 化脓性脑膜炎 病毒性脑炎的实验室检查和治疗原则 1 化脓性脑膜炎 病毒性脑炎的临床表现 2 化脓性脑膜炎 病毒性脑炎的护理诊断 3 化脓性脑膜炎 病毒性脑炎的护理措施 化脓性脑膜炎 病毒性脑炎的病因和发病机制 脑性瘫痪的概念 临床表现 治疗原则 掌握 第一节小儿神经系统特征及检查 在小儿的生长发育过程中 神经系统的各器官发育逐渐成熟 功能逐渐趋于完善 因此 在不同的年龄阶段 小儿神经系统的解剖 生理各有其特征 对小儿神经系统的检查与评价需结合其年龄特点及心理特点 减少恐惧 不安情绪 以在各方面取得配合 一 神经系统常用检查方法特点 一 一般检查意识和精神状态包括神志 精神状态 皮肤有无异常色素斑 有无特殊气味等 根据小儿对外界刺激 声 光 言语 疼痛等 的反应 判断是否存在意识障碍及其程度 按轻 重程度将意识障碍分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 二 头颅和脊柱检查 通过对头围测量检查头颅大小是否正常 头围过大者 考虑有无脑积水 硬脑膜下积液等 头围过小者 警惕是否有脑发育不全 发育停滞现象 检查囟门的大小及张力情况 小头畸形者过早闭合 颅内压增高时 前囟门不仅增大 膨隆 张力增高 而且颅缝可裂开 脊柱的检查重点在于发现是否有脊柱裂 异常弯曲及叩击痛等 三 运动检查 观察小儿的粗运动及细运动的发展 如坐 立 走 跑 跳及手的握 捏动作 注意其是否达到该年龄的正常标准 运动检查 1 粗大运动和精细运动的发展 肌力情况 运动检查 2 观察精细动作的完成 判断运动是否协调 运动检查 3 对姿势和步态的观察 了解小脑 前庭功能 四 反射检查 1 出生时已经存在 终身不消失的反射角膜反射 结膜反射 瞳孔反射 吞咽反射等 当神经系统发生病理改变时 这些反射可出现减弱或消失 2 出生时已经存在 以后逐渐消失的反射觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射 颈肢反射 交叉伸腿反射见前面如何描述 等 于生后3 6个月消失 这些反射在新生儿时期减弱 消失或到该消失时仍存在均为病理现象 四 反射检查 3 出生时不存在 以后出现并终身不消失的反射腹壁反射及提睾反射 在新生儿期不易引出 至1岁时才稳定 提睾反射正常时可以有轻度不对称 4 病理反射2岁以内的小儿可出现踝阵挛 巴宾斯基征 babinski 阳性为生理现象 若单侧出现或2岁以后出现则为病理现象 四 反射检查 5 脑膜刺激征重点检查布鲁津斯基征 brudzninski 克匿格征 kering 及颈阻力 小婴儿由于颅骨骨缝及前囟未完全闭合 可在一定程度上缓解增高的颅内压使脑膜刺激征表现不明显或出现较晚 因此应注意头围 头颅形状 前囟是否闭合及张力情况等 脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 克匿格征 Brudzinski征 布鲁金斯基征 二 神经系统辅助检查 一 脑脊液新生儿脑脊液量为50m1左右 压力较低 腰穿抽取时较困难 以后压力逐渐升高 脑脊液压力 婴儿侧卧时为290 780Pa 儿童为690 1765Pa 正常脑脊液为 外观清亮透明细胞数不超过10 106 L 新生儿不超过20 106 L 糖含量为2 8 4 4mmol L 氯化物为ll8 l28mmol L 蛋白不超过400mg L 一 脑脊液胎儿时期脊髓末端达第二腰椎下缘出生时脊髓的末端位于3 4腰椎水平4岁时脊髓的末端上移至第一腰椎腰椎穿刺时位置须低 婴幼儿以第4 5腰椎间隙为宜4岁以后与成人相同 应以第3 4腰椎间隙为宜 二 影像学检查 1 头颅电子计算机断层扫描 CT 可清晰显示脑实质密度 脑室 脑池 脑裂 脑沟形态等 如脑肿瘤 出血 钙化 先天畸形 脑水肿 脑积水 硬膜下积液等可明确诊断 2 神经系统磁共振成像 MRI 对脊髓病变 脑实质病变 脑积水 硬脑膜下积液等敏感性高 无辐射 可适当选择 三 脑电图 脑电图 EEG 是对大脑皮层神经元电生理功能的一项检查 包括常规脑电图 动态脑电图 录像脑电图 第二节化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎 purulentmeningitis 是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症 是小儿 尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一 有较高的病死率及神经系统后遗症 概述 病因 1 病原菌 80 以上由肺炎链球菌流感嗜血杆菌菌脑膜炎双球菌引起 不到20 由其他化脓细菌引起 病因 2 病原菌与年龄有关 新生儿及 2个月的婴儿以G 杆菌 大肠杆菌 变形杆菌 金黄色葡萄球菌致病为主 3个月至3岁小儿以流感嗜血杆菌 脑膜炎球菌 肺炎链球菌致病为主 12岁以后多见由脑膜炎球菌 肺炎链球菌致病 病因 3 病原菌与季节等有关 肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春 流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬 入侵途径 经呼吸道 皮肤 粘膜或新生儿脐部侵入 经血循环到达脑膜 血行 中耳和乳突炎 皮肤窦道 pic1 脑脊膜膨出 pic2 或头颅骨折时 细菌直接蔓延到脑膜所致 直接蔓延 脑和脊髓的侧面模式图 病理 脑膜炎性渗出 pic3 脑室膜炎 脑积水 pic4 颅N 运动和感觉N可累及 有广泛的血管痉挛 脑梗塞 硬膜下积液 pic5 脑脓肿 典型表现 非典型表现 并发症 临床表现 一 典型表现 感染中毒症状急性起病 高热 意识逐渐改变 出现烦躁或精神萎靡 嗜睡直至惊厥 浅昏迷及深昏迷 剧烈头痛 喷射性呕吐 婴儿头围增大 前囟饱满 张力增高 颅缝增宽 并发脑疝时有呼吸节律 频率改变 突然意识障碍加重 瞳孔不等大 对光反应迟钝等 颅内压增高征 脑膜刺激征 颈强直 kering征 brudzninski征阳性 新生儿 小婴儿脑膜炎 起病隐匿常因缺乏典型的症状和体征而被忽略 由于颅缝及囟门的缓冲作用 使颅内压增高与脑膜刺激征不明显 可表现为体温升高或降低 甚至出现体温不升 面色青灰哭声高尖 两眼凝视 前囟饱满 张力增高 头围增大或颅骨缝裂开 吸吮力差 拒乳 呕吐 不典型性惊厥发作 非典型表现 并发症 硬脑膜下积液发生率约15 45 其中85 90 可无症状1岁以内较多见临床表现1 化脑在治疗过程中体温不退 或热退数日后复升2 病程中出现进行性前囟饱满 颅缝分离 头围增大 呕吐 惊厥 意识障碍等 2 脑室管膜炎多见于革兰阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿 临床特点为经有效抗生素治疗发热 惊厥等症状仍持续存在 且颈强直逐渐加重 脑脊液检查结果始终不能恢复正常 头颅CT检查提示脑室扩大应考虑本症 确诊须依靠侧脑室穿刺抽液 脑脊液显示异常 治疗较困难 易造成较高的死亡率和致残率 并发症 3 脑积水由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍导致 患儿出现烦躁不安 嗜睡 呕吐 惊厥发作 头颅呈进行性增大 颅缝裂开 头皮静脉扩张 颜面部额大面小 眼呈落日状 头颅有 破壶 音 长期持续颅内压增高可导致大脑皮层退行性萎缩 出现进行性智力减退和其他神经功能倒退 并发症 并发症 4 其他炎症可导致各种神经功能障碍 如颅神经受累造成的失明 耳聋 以及脑实质病变产生的智力低下 瘫痪 癫痫等 实验室检查 血常规 白细胞数增高 分类中性增高 脑脊液 确诊 压力 外观混浊 WBC 1000X106 L以上 中性为主 糖和氯化物含量显著下降 蛋白明显升高 脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因 血培养早期 未用抗生素者常可找到病原菌 辅助检查 头颅CT可显示不同层面脑组织 脑室 颅骨等结构 形态 确定脑水肿 脑膜炎 脑室扩大 硬膜下积液等病理改变 治疗 抗生素治疗 敏感 可通过血脑屏障 毒性低的抗生素 早期 足量 足疗程 联合用药 在用药24小时内将脑脊液中的致病菌杀灭 对诊断明确而病原体尚不明确者 目前选用第三代头孢菌素 病原体明确者可根据药物敏感试验选用抗生素 抗菌素疗程 病原菌种类不同应用抗生素治疗的疗程不同 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌脑膜炎应静脉给药10 14天 脑膜炎球菌性脑炎用药7天 金黄色葡萄球菌及革兰阴性细菌引起的脑膜炎 其疗程应超过21天 有并发症者应适当延长给药时间 治疗 二 肾上腺皮质激素在抗生素使用的同时 可每日静脉注射地塞米松0 6mg kg 脑膜炎球菌性化脑除外 连续2 3日 可抑制多种炎症因子的产生 降低血管通透性 使脑水肿和颅内高压的症状得到减轻 三 对症和支持治疗纠正水电解质紊乱 维持酸碱平衡 处理高热 改善休克 控制惊厥和降低颅内压 治疗 四 并发症治疗 1 硬脑膜下积液积液多而出现颅内压增高表现时行穿刺放液 一般每次放液量不超过15ml 多数患儿的积液经过多次放液可逐渐减少而治愈 个别迁延不愈者可行外科手术引流 四 并发症治疗 2 脑室管膜炎采取侧脑室穿刺引流的方法缓解症状 同时应用适宜抗生素行脑室内注入 3 脑积水手术治疗是主要方法 包括正中孔粘连松解 导水管扩张和脑脊液分流术 护理诊断 一 体温过高与颅内感染有关 二 潜在并发症颅内压增高 硬脑膜下积液 三 营养失调 低于机体需要量与摄人不足 机体消耗增多有关 四 有受伤的危险与反复惊厥有关 五 恐惧与预后不良有关 预期目标 1 体温正常2 颅内高压症状得到及时救治3 没有受伤4 摄入足够营养 维持正常体重 护理措施 1 维持正常体温2 密切观察病情变化3 防止外伤 意外4 保证足够营养供应5 健康教育 护理措施 1 维持正常体温保持病室安静 空气新鲜 绝对卧床休息 每4小时测体温1次 观察热型及伴随症状 高热时给予物理或药物降温 并观察降温效果 体温不升者应注意保暖 鼓励多饮水 必要时静脉补液 及时更换汗湿的衣被 注意皮肤和口腔护理 遵医嘱应用抗生素 2 保证营养供给根据患儿的热量需要制定饮食计划 给予高热量 高蛋白 高维生素的流质或半流质饮食 少食多餐 注意食物的调配 频繁呕吐或昏迷不进食者可鼻饲或静脉补充营养 护理措施 3 防止外伤协助患儿日常生活护理 及时清除呕吐物 保持呼吸道通畅 防止反流或误吸窒息 保持安静 减少刺激 烦躁不安或频繁抽搐者应注意防止坠床 舌咬伤等 昏迷卧床者应注意防止发生压疮 4 病情观察 防治并发症监测生命体征和神志变化 若患儿烦躁不安 剧烈头痛 意识障碍 频繁呕吐 肌张力增高 前囟膨隆或紧张等表示有颅内压升高 若呼吸不规则 瞳孔不等大或忽大忽小 对光反应迟钝或消失 血压升高提示有脑疝及中枢性呼吸衰竭 应经常巡视 密切观察 详细记录 以便及早发现并发症先兆 做好各种急救药品和器械准备 并配合医生抢救 护理措施 5 心理护理向家长及患儿介绍病情及疗效进展 鼓励其说出内心的感受和疑虑 减轻焦虑 多关心 安慰和爱护患儿 使树立战胜疾病的信心 及时解除患儿的不适 取得患儿及家长的信任 七 健康教育 加强卫生知识宣教 预防化脓性脑膜炎 与流感嗜血杆菌性脑膜炎接触的易感儿应服用利福平4天 每日20mg kg 脑膜炎双球菌性脑膜炎的全部易感者均应服用利福平 每日20mg kg 或磺胺类药物2日 还可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区进行预防接种 对恢复期或有神经系统后遗症的患儿 进行功能训练指导 使家长掌握相应的护理方法 以促使尽快恢复 护理措施 腰穿护理 穿刺前作好解释穿刺后让患儿去枕平卧4 6小时对并发硬脑膜下积液的患儿家长解释穿刺放液的意义及安全性 强调穿刺后以无菌纱布覆盖穿刺部位以防感染 患儿平卧1小时 并观察术后反应 护理评价 病儿体温何时降至正常病儿营养需要 水 电解质平衡是否得到保证是否发生脑疝 病儿感 知觉的恢复情况有无继发感染及褥疮发生 有无舌咬伤等病儿及家长的焦虑心情是否减轻 家长是否掌握康复护理方法 第三节病毒性脑炎和脑膜炎 定义病毒性脑炎 viralencephalitis 和病毒性脑膜炎 viralmeningitis 是指由多种病毒引起的中枢神经系统急性感染性疾病 若炎症过程主要在脑膜 临床重点表现为病毒性脑膜炎 若主要累及大脑实质时 则表现为病毒性脑炎 病因80 以上的病毒性脑膜炎由肠道病毒引起 其次为虫媒病毒 疱疹病毒 腮腺炎病毒 病毒性脑炎则多由肠道病毒 虫媒病毒 常见传染病病毒和疱疹病毒所致 发病机理病毒常经过两种途径侵犯中枢神经系统 一种为血行播散 病毒由呼吸道 肠道等途径侵入人体 先在淋巴系统内繁殖后进人血循环感染各脏器 形成病毒血症 即而患儿出现发热等全身症状 病毒继续生长繁殖 通过血一脑屏障侵犯脑膜及脑实质 造成脑膜或脑实质感染的相应症状 另一种途径为病毒侵入人体后 直接侵犯中枢神经系统 如单纯疱疹病毒经嗅神经直接入侵脑部导致神经组织的炎症 表现为水肿 变性及坏死 大多急性起病 发病前多有呼吸道或消化道感染史 继而出现发热 恶心 呕吐 婴儿常有烦躁不安 易被激惹 年长儿主诉头痛 颈背疼痛 检查脑膜刺激征为阳性 很少发生严重意识障碍 惊厥 无局限性神经系统体征 病程多在l 2周之间 临床表现 一 病毒性脑膜炎 主要表现为发热 惊厥 意识障碍以及颅内压增高症状 1 前驱症状为一般急性全身感染症状 如头痛 发热 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 临床表现 二 病毒性脑炎 2 中枢神经系统症状 1 惊厥 多数表现为反复惊厥发作 严重者可呈惊厥持续状态 2 意识障碍 轻者烦躁不安或或反应低下 表情淡漠 迟钝 嗜睡 重者出现谵妄 昏迷 临床表现 二 病毒性脑炎 3 颅内压增高 头痛 喷射性呕吐 婴儿前囟饱满或颅缝裂开 若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大 提示发生脑疝 4 运动功能障碍 根据受损部位不同 可出现面瘫 吞咽障碍 偏瘫 不自主运动等 5 精神障碍 病变累及额叶底部 颞叶边缘系统 可发生幻觉 失语 定向力障碍等精神情绪异常 临床表现 二 病毒性脑炎 一般2 3周 大部分病例可完全恢复 少数患儿可留有某些后遗症如癫痫 肢体瘫痪以及不同程度的智力低下等 病程 辅助检查 一 脑脊液检查压力正常或增加 外观清亮 白细胞 0 数百 病初中性粒细胞为主 以后淋巴细胞为主 蛋白质大多正常或轻度增高 糖及氯化物含量正常 涂片和培养无细菌 二 病毒学检查病毒培养及特异性抗体检测 三 脑电图于病程早期脑电图出现弥漫性或局限性异常慢波背景活动 提示脑功能异常 诊断临床表现 脑脊液 病毒学检查 询问病史 昆虫叮咬可诊断 鉴别诊断1 化脓性 结核性 隐球菌脑膜炎2 原发性或继发性脑肿瘤 治疗本病无特异性治疗 一般治疗 维持水 电解质平衡与合理营养供给 控制脑水肿和颅内高压 3 控制惊厥发作及精神行为异常 抗病毒药物 康复治疗 常见护理诊断 一 体温过高 与病毒血症有关 二 营养失调 低于机体需要量与消耗过多及摄入不足有关 三 潜在并发症 颅内压增高 护理措施 一 维持正常体温病室内定时通风 保持空气新鲜 注意监测患儿体温 观察热型及伴随症状 高热时给予物理降温或遵医嘱药物降温 注意降温效果 鼓励多饮水 及时更换汗湿的衣被 二 保证营养的摄入耐心喂养 防止呛咳 对昏迷的患儿及有吞咽困难者应尽早给予鼻饲或静脉营养治疗 保证足够热量供给 维持水 电解质平衡 作好口腔护理 护理措施 三 密切观察病情变化 及时发现问题 及时处理 1 观察瞳孔及呼吸变化密切观察生命体征变化 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物 必要时吸氧 如发现呼吸节律不规则 脉搏缓慢有力 血压升高 两侧瞳孔不等大 对光反应迟钝 多提示有脑疝发生 应立即抢救 2 观察意识变化如患儿出现烦躁不安意识障碍 应警惕是否存在脑水肿 护理措施 3 给予适当的体位昏迷患儿取平卧位 一侧背部稍垫高 头偏向一侧 上半身可抬高20 30 利于静脉回流 降低脑静脉窦压力 有利于降低颅内压 4 促进脑功能恢复减少刺激 为患儿提供保护性措施和日常生活护理 控制惊厥 保持安静 减少烦躁与哭闹 减轻脑缺氧 遵医嘱输注能量合剂 促进脑功能恢复 遵医嘱应用抗病毒药 镇静药 激素等 护理措施 四 促进肢体功能的恢复1 卧床期间协助患儿日常生活护理及个人卫生 2 协助患儿翻身 作好皮肤护理 防止压疮 3 保持瘫痪肢体的功能位 病情稳定后及早督促患儿进行肢体的被动和主动功能锻炼 并注意循序渐进 加强保护 防止受伤 在每次改变锻炼方式时给予指导 帮助和正面鼓励 七 健康教育 向患儿及家长介绍病情 减轻其焦虑与不安 提供心理支持 使树立战胜疾病的信心 介绍保护性看护和日常生活护理有关知识 指导功能锻炼的方法 指导定期随访 介绍用药方法 第四节脑性瘫痪 脑性瘫痪 cerebralpalsy 是出生前到出生后一个月内因各种原因所致的非进行性脑损伤 临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常 严重病例还可伴有智力低下 惊厥 视力及听觉功能 语言功能障碍等 病因 脑性瘫痪可由多种原因引起 致病因素一般分3类 出生前因素 如胎儿脑发育畸形 先天性脑积水 母亲妊娠期各种异常情况如妊娠高血压综合征 糖尿病 感染 中毒 腹部外伤和接触放射线等 出生时因素 羊水或胎粪吸入 脐带绕颈所致的窒息 难产 产钳所致的产伤等 这些因素可致缺氧及新生儿颅内出血 早产婴儿发病率更高 与其血管脆弱易受损害及并发的代谢障碍有关 出生后因素 核黄疸 严重感染及外伤 早产 低出生体重等 临床表现 一 基本表现以出生后非进行性中枢性运动障碍为特征 1 运动发育落后和瘫痪肢体的主动运动减少表现为患儿不能完成同龄正常小儿应有的运动发育进程 如抬头 翻身 坐立和行走等粗大运动发育落后 手指的精细动作发育更差 自主运动困难 运动僵硬 不协调 不对称 2 肌张力异常表现为肌张力增高 低下或高低变化不定 临床表现 3 姿态异常如头和四肢不能保持在中线位上 呈现角弓反张 或为四肢痉挛 足尖着地行走 双下肢呈剪刀状交叉等 4 反射异常原始反射 先天性反射 消失延迟 部分患儿膝腱反射亢进 可有踝阵挛 巴彬斯基征阳性 二 临床类型 1 痉挛型最常见 约占全部病例的50 60 上肢屈肌张力增高 下肢伸肌 内收肌张力增高 婴儿期即出现症状 表现为上肢肘 腕关节屈曲 母指内收 手呈握拳状 抱起时下肢内收 两腿交叉呈剪刀腿 足跟悬空 足尖着地呈尖足 其表现因受累部位不同 又可分为双侧瘫 四肢瘫 截瘫 单瘫等 2 手足徐动型患儿在安静时常出现缓慢的 不协调 无目的 无规律 不能自控的动作 可呈震颤 舞蹈样动作 面部表情怪异 入睡后消失 二 临床类型 3 肌张力低下型因肌张力显著降低而呈软瘫状 自主动作少 仰卧时 四肢外展如同仰翻的青蛙 婴幼儿期多见 常在2 3岁后转为其他类型 4 强直型少见 表现为全身肌张力显著增高 身体异常僵硬 此型常有严重的智力低下 二 临床类型 5 共济失调型少见 主要表现为协调性差 步态蹒跚 上肢常有意向性震颤 出现于随意运动时的震颤 等 6 混合型同时兼有以上基本两种类型的症状 以手足徐动型与痉挛型并存多见 三 伴随症状和疾病脑性瘫痪患儿约有2 3合并智能落后 约半数伴视力 听力 语言功能障碍 其他如癫痫发作 容易激惹 小头畸形 行为障碍 学习困难等 辅助检查 1 头颅CT常有不同程度的脑萎缩 脑室扩大2 脑