儿童社区获得性性肺炎的诊断与治疗最新

儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗,儿童肺炎概述,2012年，全世界110万五岁以下儿童死于肺炎，绝大多数在2岁以下，60%的病人在发展中国家肺炎（Pneumonia）：被遗忘的儿童杀手 （the forgotten killer of children），是儿童的首要死因，占儿童死亡的1/5,儿童肺炎概述,60%死亡病人集中在少数国家,儿童肺炎概述,2013年11月12日第五个世界肺炎日，全球疫苗免疫联盟（GAVI Alliance）、联合国儿童发展基金会（UNICEF），世界卫生组织（WHO），联合发表声明，采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡,儿童肺炎概述,每30秒钟，就有1名儿童因肺炎死亡，这是巨大的耻辱解决这个问题不需要复杂的解决方案纯母乳喂养6个月，再添加辅食的基础上至两岁,儿童肺炎概述,疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌感染饮水安全 、环境卫生、洗手设施 改善厨灶减少室内污染 治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用,任重道远！,儿童肺炎概述,根据肺炎发生的的时间及地点社区获得性肺炎院内获得性肺炎,社区获得性肺炎概念,原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎该定义强调肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症,社区获得性肺炎概念,院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发病在医院的肺炎， 也即入院时处于潜伏期的内的肺炎原本健康的儿童 why?,社区获得性肺炎病原学,常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌引起 肺炎的病原体与年龄有关 年幼儿50%由病毒引起，年长儿常由细菌、支原体引起,社区获得性肺炎病原学,社区获得性肺炎病原学,社区获得性肺炎常见病原体,年龄 常见细菌 少见细菌 常见病毒 少见病毒 其他,28d3m 肺炎链球菌 非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见大肠杆菌百日咳副流感流感克雷伯流感嗜血腺病毒金葡菌卡他莫拉菌偏肺病毒3m5y 肺炎链球菌 克雷伯 鼻病毒 支原体常见 流感嗜血 大肠杆菌 腺病毒 偏肺病毒 嗜肺军团菌少见 金葡菌 结合分枝杆菌 副流感 肠道病毒 衣原体少见 卡他莫拉菌 流感病毒 EB、麻疹 人禽流感,社区获得性肺炎常见病原体,515y 肺炎链球菌 流感嗜血 流感 腺病毒 支原体常见 金葡菌 EB 衣原体少见 化脓性链球菌 冠状病毒 结核 人禽流感,社区获得性肺炎病原学,近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起CAP增多，主要见于幼儿嗜军团菌可能是CAP重症独立病原或混和病原混合感染：病情重、死亡率高幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染年长儿多为细菌和非典型病原感染常见细菌与混合感染的病毒有RSV、流感病毒A和鼻病毒病毒性肺炎常继发SP 、SA、 HI感染,Tajma T et al. , J Infect Chemother 2006; 12( 6 ): 372-379.,儿科CAP的主要病原微生物,一项对157例确诊CAP住院患儿进行的病原学调查，根据患儿的疑似病原体给予-内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗，旨在验证目前在儿科采用的CAP诊断和治疗方法是否恰当,近年社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP，多发生在年幼儿，应引起重视,细菌感染在儿科CAP中的重要性,肺炎链球菌(SP),细菌感染在儿科CAP中的重要性,流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因,W C. CHIANG et al. , Respirology 2007; 12: 254261.,细菌性肺炎 vs. 其他病原体所致的肺炎， P=0.002,N=1702,细菌感染在儿科CAP中的重要性,对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式,W C. CHIANG et al.,Respirology (2007) 12, 254261.,P38.5 伴三凹征及呼吸增快 呼吸增快 5 30次/min呼吸困难 ：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸喘鸣 ：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘湿啰音 ：对3岁以上儿童肺炎诊断敏感性75%，特异性57%,一般检查检查,外周血白细胞计数与中性粒细胞比例 ESR、CRP、PCT经皮血氧饱和度血气分析电解质、肝肾监测,病原学检查,血培养痰培养及涂片染色病毒抗原、病毒特性抗体、MP抗体胸腔积液检查、培养气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查,病原学检查,病原学检测标本的价值具有诊断价值的标本：血液、胸腔积液、肺穿刺标本有一定价值的标本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽部或咽拭子价值较小合格的痰标本：白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多阳性结果要注意常见定值菌，菌落计数意义较大,放射学检查,一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP无需常规检查怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复查CT不列为常规检查,放射学检查,可表现为点片状浸润影或实变影等胸片征象对CAP病原学的提示较差胸片与临床关系临床确定肺炎，胸片无异常少见胸片异常，临床无发热、呼吸快,放射学检查,CT指证临床怀疑肺炎，胸片正常进一步明确肺炎部位、范围进一步了解纵膈病变怀疑间质性肺炎胸片示大叶性肺炎或肺不张鉴别诊断,放射学检查,复查胸片指证临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗2472h 无效，病情恶化，持续发热所有肺不张有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤同一肺叶反复肺炎间质性肺炎CT复查,误区：影像学正常是肺炎治愈的标准,诊断与鉴别诊断,儿童肺炎的诊断 发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、固定细湿罗音、哮鸣音鉴别诊断 肺结核 气管异物 吸入性肺炎 心内膜弹力纤维增生症 肺含铁血黄素沉着症,诊断-病原,细菌性肺炎临床特征腋下温度38.5 呼吸增快胸壁吸气性凹陷可有干湿啰音，喘鸣少见临床体征和胸片呈现实变而不是不张中粒细胞、CRP、PCT、ESR高,诊断-病原,病毒性肺炎临床特征多见于婴幼儿喘鸣明显明显胸壁吸气性凹陷肺部过度充气体征胸片呈现班片不张或大叶不张腋下温度5y ,首选大环内脂类,伴脓痰考虑SP，联合阿莫西林,治疗-抗微生物治疗,重度肺炎经验性治疗 、选择能够覆盖常见病原体如SP、HI、MC、和SA的药物，还要考虑、MP阿莫西林/克拉维甲酸，氨苄西林/舒巴坦头孢曲松、头孢噻肟怀疑SA肺炎：苯唑青霉素或氯唑青霉素合并MP、CP头孢曲松加大环内脂类,治疗-抗微生物治疗,目标治疗SP 青霉素不敏感者（PNSSP) ，大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者（PRSP）头孢曲松、头孢噻肟 HI 、卡他莫拉菌（MC）：阿莫西林/克拉维甲酸、氨苄西林/舒巴坦，备选头孢曲松、头孢噻肟葡萄球菌： 首选苯唑青霉素或氯唑青霉素 MRSA 、 MRCNS首选万古霉素，可联合利福平，备选利奈唑胺,治疗-抗微生物治疗,肠杆菌 ： 不产ESBLs菌，首选第3代或第4代头孢菌素，备选替卡西林/克拉维甲酸MP肺炎： 持续高热不退怀疑MP菌血症，首选血浓度高的红霉素，肺部症状明显、胸膜炎首选阿奇霉素，利福平对MP有效，可以用于重症患儿,治疗-抗微生物治疗,抗菌药物的评估48h评估：主要临床72h再评估临床、实验室指标有效指标：体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常，影响学检查吸收？,治疗-抗微生物治疗,有效，继续治疗，不顾及病原学无效考虑药物无广覆盖、或耐药特殊病原体并发症或解剖异常非感染性疾病误诊为肺炎,治疗-抗微生物治疗,抗菌药物的疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善35dSP肺炎710dHI、MSSA肺炎14dG- 杆菌 1421d MP、CP 1014d,治疗-抗微生物治疗,抗病毒治疗 流感病毒 奥司他韦 2mg/Kg. 次，每日2次，病后3648h内应用RSV巨细胞病毒 ：更昔洛韦， 诱导治疗2