AECOPD治疗进展

,1,COPD急性加重的进展,激发因素,细菌,病毒,污染物,COPD气道炎症,COPD气道炎症 ,全身炎症,心血管合并症,急性加重症状,支气管狭窄水肿、黏液,呼气流速受限,动态过度充气,COPD急性加重机制,Wedzicha JA et al. Clin Chest Med.2014:157,COPD急性加重定义,3,ATS/ERS在疾病的自然进程中患者出现：呼吸困难咳嗽痰改变需要更改治疗,4,COPD急性加重的模式,Rodriguez-Roisin R et al. COPD. 2010:276,2004年ATS/ERS中AECOPD的病情严重程度分层,注：+：不太可能出现；+：可能出现；+：非常可能出现,Celli BR,et al.Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46,门诊治疗,住院治疗,ICU治疗,COPD急性加重的评估,6,基于气流限制程度的COPD严重度评估恶化或新症状持续时间既往加重的次数（总/住院）共存疾病目前治疗方案既往机械通气,动用辅助呼吸肌肉矛盾胸壁运动中央型紫绀恶化或新出现外周水肿血液动力学不稳定意识状态恶化,病史,体征,增加COPD严重加重的危险因素,意识改变过去12m内至少3次急性加重BMI20kg/m2症状或生命体征发生明显改变,并存疾病（特别是缺血性心脏病、CHF、肺炎、糖尿病或肝或肾功能衰竭）活动能力受限社会支持差严重COPD（FEV150%）长程氧疗LTOT,慢阻肺急性加重住院指征,8,症状程度明显增加严重慢阻肺新出现症状和体征初始治疗失败 严重的合并症频繁急性加重老龄患者家庭无法支持,GOLD 2013,慢阻肺急性加重住ICU指征,9,-初始急诊治疗无效的严重呼吸困难,-尽管给予氧疗和无创通气治疗，依然持续或恶化的低氧血症（PaO240mmHg）和/或严重/恶化的呼酸（pH60%,59-40,40,1.62,1.90,2.30,肺功能与COPD加重次数,频繁加重明显损害肺功能,FEV1年下降（ml）,Kanner et al.2001 Paggiaro PL et al.2000 Donaldson GC et al.2002, 非频繁加重 频繁加重,13,频繁的急性加重2-3次/年,非频繁的急性加重,HRQoL（SGRQ）,4-16.4,2.9u/年,2.4u/年,2.0u/年,频繁加重1.65次/年,非频繁加重1.65次/年,无加重,Miravitlles et al. 2004 Soler et al.2004Spencer et al. 2004 Bourbeau et al.2007,COPD加重对生活质量的影响,SGRQ每年变化,AECOPD的临床诊断,14,排除诊断基础疾病的症状叠加影像学检查,关注COPD慢阻肺急性加重,15,COPD严重度与急性加重的频率,16,GOLD 2,GOLD 3,GOLD 4,患者%, 急性加重住院 每年频繁急性加重,Hurst et al. 2010,17,急性加重,稳定期,明显炎症（CRP、纤维蛋白原和IL-6）对病毒感染敏感性细菌定植FEV1和肺功能快速下降无健保严重抑郁及意识差共存疾病严重心血管风险住院和死亡率,激发因素细菌病毒刺激物,急性加重敏感性,持续炎症恢复缓慢,频繁急性加重的表型,Wedzicha et al. BMC Medicine 2013:181,第一年无急性发作的COPD患者随访,18,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,第一年,第二年,第三年,无急性发作,1次急性发作,2次急性发作,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128,第一年急性发作的COPD患者随访,19,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,第一年,第二年,第三年,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,无急性发作,1次急性发作,2次急性发作,频繁急性加重表型: ECLIPSE研究第1年急性加重相关因素(单因素分析),20,前1年急性加重,FEV1下降100ML,SGRQ恶化4分,FEV1/FVC每下降1%,疲劳评分-1分,肺气肿LAA%+5%,MRC呼吸困难2+,6MWD-50m,血清纤维蛋白原,CES抑郁评分-1分,Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363:1128-38,Days 7 to 1 p 0.05,TIME COURSE OF AN EXACERBATION Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 2000,急性加重恢复,22,-14,-7,0,7,14,21,28,35,0,1,2,3,30,35,40,45,50,天数,不能外出的患者百分比,症状计数,空心环,Donaldson GC, et al. AJRCCM 2005;171:446-52.,实心环,23,第一次严重加重后的时间（年）,存活率,平均存活3.6年,死亡率75%,死亡率95%,COPD第一次住院后随访17年,Suissa S et al. Thorax.2012:957,1,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,24,Suissa S et al. Thorax.2012:957,第一次严重加重后的时间（年）,5.4年,88-92% 氧疗,氧疗,吸入SABASAMA,支气管扩张剂,剂量30-40mg/d，5d；雾化吸入BUD 6-8mg/d,全身激素,强调3个基本症状：呼吸困难、痰量和脓痰机械通气（无创和有创）,抗生素,改善呼酸、减少呼吸频率、呼吸困难程度和并发症，缩短住院时间，降低死亡率和气管插管等,无创通气,液体平衡、特别注意利尿剂使用，抗凝、合并症治疗；营养支持；积极控烟,辅助治疗,GOLD 2014,指南中抗菌药物应用的指征,29,30,细菌感染是引起慢阻肺急性加重的重要原因,Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008:2355-65.,肺功能越差细菌负荷越高,31,10,8,6,4,20,40,60,80,总细菌负荷（log10CFU/ml）,FEV1%预计值,Davinder S Garcha, Jadwiga A Wedzicha et al. 2012,气流阻塞与AECOPD病原菌的分布,32,FEV150%,FEV135-50%,FEV130dICU住院第1或2天全身激素使用,可评价患者N=17239（来自473家医院）,高剂量激素组D1或2甲强龙240mg/d64%,低剂量激素组甲强龙240mg/d36%,主要终点住院病死率,Kiser, Allen, Valuck et al. Am J Respir Crit Care Med.2014;189:1052,低、高剂量CS对重症AE患者预后影响无差异,43,PMC倾向性配对前ICU的D1或D2后的病死率低剂量组：5.3%高剂量组：6.3%P=0.04,调整后住院病死率下降OR 0.85（0.71-1.01）P=0.06,Kiser, Allen, Valuck et al. Am J Respir Crit Care Med.2014;189:1052,研究结果,44,住院头2天给予甲强龙治疗甲强龙240mg/d-中位D1+D2=192mg-平均96mg/d临床上优于240mg/d,需要解决的问题：最佳剂量最佳给药途径治疗时间,Kiser, Allen, Valuck et al. Am J Respir Crit Care Med.2014;189:1052,低、高剂量CS对临床预后的影响,45,ICU LOS d,3.11,3.42,低剂量CS高剂量CS,住院 LOS d,7.47,7.92,-0.31*,-0.44*,28d 未住ICU天数,23.55,23.07,0.48*,总费用,35,731,38,290,-2,559*,Kiser, Allen, Valuck et al. Am J Respir Crit Care Med.2014;189:1052,激素相关的不良事件,46,真菌感染,3.3%,4.4%,*,播散性念珠菌病0.8% vs 0.7%曲霉0.1% vs 0.2%两组无区别,Kiser, Allen, Valuck et al. Am J Respir Crit Care Med.2014;189:1052,动脉血pH与气管插管的风险,47,80,70,60,50,40,30,20,10,0,7.22,7.26,7.30,7.34,7.38,7.42,基础平均pH,插管风险%,Brochard1995,Kramer1995,Angus1996,Martin2000,Dikensoy2002,Plant2002,CRC2005,Keenan2005,Brochard1995,Martin2000,Daskal