麻醉与复苏

麻 醉 学 概 论,四川大学华西医院麻醉与危重病医学教研室 曾俊,Objectives： By the end of this lecture you should be able to know:,什么是麻醉?麻醉学？麻醉前应当做什么？如何实施麻醉？麻醉前、术中和术后麻醉医师干什么？,华佗 麻沸散,William T.G. Morton 1846年10月16日,麻醉 (anesthesia),原意是指感觉缺失。指用药物或其他方法使人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉(感觉),以达到无痛的目的。,疼痛正常防御机制强烈的不良刺激,麻醉有利有弊,第一节 麻醉前准备和 麻醉前用药,一、麻醉前准备的目的,使病人术前处于最佳状态降低麻醉和手术的风险,减轻麻醉风险的措施,安全,基本生命功能监控,麻醉前准备,制定麻醉计划,术前访视-病情评估,Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients.,二、麻醉前准备的主要内容,1.掌握病情:,ASA分级病情评估,2.病人准备： 1）纠正术前存在的生理功能紊乱 2）精神准备 3）禁食，禁饮,3.麻醉方案的制定,麻醉器具和药品的准备： 1）制定麻醉方案 2）必需的器具：双腔管、起搏器、除颤器等 3）可能使用的药物：胰岛素、降压药、抗心律失常药、抢救药物等,药物准备,器械准备,三、麻醉前用药 premedication,目的： 1）解除焦虑，充分镇静和/或产生遗忘;降低麻醉药的副作用 2）提高痛阈,加强全身和局部麻醉的效果 3）减少分泌物 4）抑制不良反射等,常用麻醉前用药：,临床分类：,局部麻醉 Local Anesthesia,定义 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。,一、局部麻醉药的结构和分类,1.基本结构： 芳香基(苯环)中间链胺基团(CN3) 2. 分类 根据中间链的不同,局麻药分为二大类： 酯类：中间链为酯链, Procaine, Dicaine。 酰胺类：中间链为酰胺链, Lidocaine, Bupivacaine。,酰胺类：利多卡因,酯类：普鲁卡因,二、常用局部麻醉药,三、局麻药的不良反应,(一)毒性反应 单位时间内血液中局麻药浓度过高,超过机体的耐受力而出现的中毒反应，严重者可致病人立即死亡。,1.中毒的原因： 用药量超过极量 意外注入血管内 注射部位血管丰富,吸收过快 病人衰竭,对药物的耐量下降,2. 局麻药中毒的临床表现 （ 中枢神经系统和心血管系统） 临床表现：早期(轻度)兴奋,后出现抑制。 兴奋表现：病人紧张、烦躁、多语,呼吸急促,心率加快,血压升高,肌肉震颤或小的抽搐,甚至全身抽搐(惊厥)。 抑制表现： 嗜睡或神志丧失,呼吸浅慢,甚至停止,心率减慢,血压下降,严重者突然出现呼吸、心跳骤停。,3. 局麻药中毒的预防 一次用药不超过极量 注药前先回吸,避免直接注入血管 局麻药中加入1:200000肾上腺素 年老、体弱者应减量 给术前药,提高局麻药中毒阈值,4. 局麻药中毒的治疗 1）停止用药 2）保证呼吸道通畅,吸氧 3）对症处理：镇静、控制惊厥、支持呼吸及循环功能 4）心跳骤停 心肺脑复苏,Recommendations for Treatment of LAST,(二) 过敏反应 病人首次用药后无反应,当再次使用时发生严重的过敏反应。临床上十分罕见,多发生于酯类局麻药。临床表现： 用少量局麻药后立刻出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压甚至循环衰竭，可危及病人生命。,处理：,停药 静脉注射肾上腺素,皮质激素或其它抗组胺药 支持呼吸、循环功能,粘膜表面麻醉,局部浸润麻醉: 局麻药皮下或皮内注射,超声引导下神经阻滞,椎管内麻醉 Neuraxial Anesthesia,定义 将局麻药注入椎管内(硬膜外腔或蛛网膜下腔),使脊神经所支配的区域产生麻醉作用。,一、椎管内麻醉的解剖生理,脊柱和椎管,脊神经: 由交感和迷走、感觉、运动纤维组成。共31对,二、椎管内麻醉对机体的影响,1.对呼吸功能的影响：与脑干低灌注相关 2.对循环功能的影响：取决于交感神经阻滞的范围,表现为血压降低、心率减慢和心肌收缩力减弱 3. 对泌尿系统的影响：尿潴留,4. 对消化系统的影响 交感节前纤维被阻滞，诱发恶心、呕吐。肝血流减少5. 对代谢和内分泌影响 拮抗应激反应，当平面达T11时可阻断肾上腺通路和高血糖反应,三、椎管内麻醉的实施,椎管内麻醉的分类：局麻药作用部位 1、硬膜外腔麻醉 2、蛛网膜下腔麻醉（腰麻） 3、联合阻滞,局麻药阻滞顺序先从交感神经开始，次之感觉神经，而运动神经最后被阻滞。消退顺序与阻滞顺序则相反交感神经阻滞的平面比感觉消失的平面高2-4神经节段，感觉消失的平面比运动神经阻滞平面高1-4节段,(一)硬膜外麻醉：节段性阻滞,1、穿刺间隙与置管：根据手术部位选择 2、局麻药：浓度，容积，注药方式， 试验剂量：置管成功，静脉通道建立后，选择起效和作用时间较短的局麻药如利多卡因，注入3-5ml，观察5-10min，目的在于排除误入蛛网膜下腔的可能。,（二）蛛网膜下腔麻醉：,蛛网膜下腔阻滞是通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，从而产生的阻滞,椎管内麻醉的禁忌症,中枢神经系统疾病全身感染或穿刺部位炎症 休克病人脊柱外伤、畸形者凝血功能障碍精神病等不能配合者,四、椎管内麻醉的并发症,(一) 硬膜外麻醉的常见并发症 1.全脊髓麻痹 1）原因：硬膜外导管误入蛛网膜下腔未被发现,大量局麻药注入蛛网膜下腔 2）临床表现：血压下降或测不到,呼吸停止,意识丧失。如未及时处理或病情重者发生心跳骤停,3）处理： 人工支持呼吸、循环,心跳骤停者按复苏处理4）预防： A. 小心操作，避免穿破硬膜 B. 试验剂量,硬膜外血肿： 原因：有凝血功能障碍或正处于抗凝治疗中的病人,穿刺时损伤硬膜外静脉丛,导致出血不止。 临床表现：逐渐出现的脊髓压迫症状,表现为硬膜外麻醉术后麻醉作用持续不退,或消失以后又复出现，腰背剧痛。 处理：早诊断, 早手术。手术应在血肿形成后8小时内进行,超过24小时瘫痪将很难恢复。,三、 神经损伤四、误入硬膜下间隙 延迟的广泛阻滞，但呈节段性,腰麻的并发症 1. 血压下降 2.恶心、呕吐 3. 背痛 4. 腰麻后头痛：发病率330%,女多于男,常在麻醉后13天发生 原因：CSF由硬膜穿刺口漏出,导致颅内低压 处理: a 用细穿刺针; b 麻醉后平卧; c. 术中术后补液; d. 静注或口服咖啡因 e. 硬膜外输注生理盐水或自体血填充 5. 粘连性蛛网膜炎：截瘫、慢性疼痛,全身麻醉 General Anesthesia,定义： 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射,导致中枢神经可逆性抑制,病人神志丧失、全身痛觉消失、反射抑制和肌肉松弛, 能够满足外科手术的需要,麻醉与睡眠的区别,全麻的特征： 可控性：能有效地控制麻醉深度 可逆性：麻醉结束后,麻醉药物能排出体外,麻醉作用消失,病人不留任何后遗症,一、常用全身麻醉方法（一）吸入麻醉 Inhalation Anesthesia 挥发性麻醉药物或气体麻醉剂经呼吸道吸入进入血液,作用于中枢神经系统,产生全身麻醉作用。,麻醉机,2.吸入麻醉药的麻醉强度 MAC (Minimum Alveolar Concentration)最低肺泡有效浓度： 指吸入麻醉药在一个大气压下和纯氧同时吸入时,50%的病人对手术刺激不发生可见的肢体反应时的肺泡内麻醉气体的浓度。 评价麻醉效能（反比关系）/衡量麻醉深度,3.影响麻醉剂吸入的因素： 麻醉气体吸入浓度; 每分钟肺泡通气量; 心输出量 麻醉剂的物理性质,主要是血/气分布系数,诱导和 苏醒速度与之成反比。,4.吸入麻醉药的排出: 除小部分被代谢外,绝大部分原形由肺排出。5.临床常用吸入麻醉药: 气体吸入麻醉药 氧化亚氮(N2O,笑气) 含氟挥发性吸入麻醉药安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。,(二) 静脉麻醉(Intravenous Anes-thesia) 定义：静脉麻醉药注入静脉,经血循环作用于中枢神经系统,产生全身麻醉作用。,常用静脉麻醉药: 镇静安定药 静脉全麻药 麻醉性镇痛药 肌肉松弛药,(三) 复合全身麻醉,又称平衡麻醉。为了弥补单一的麻醉药及方法不足，常以多种药或方法合理组合，以最大限度地减少对病人生理功能的不利影响，充分满足麻醉和手术的需要。复合麻醉是当前临床研究和使用最广的一种方法。 全静脉复合全身麻醉 静-吸复合全身麻醉,气管插管,麻醉诱导,麻醉维持,三、全身麻醉的常见并发症 (一)呼吸系统并发症1.呕吐、返流和误吸：原因： 饱胃 ; 胃内压升高； 麻醉操作刺激; 麻醉后食道下段括约肌松弛。后果：1) 窒息; 2) 呼吸道梗阻; 3) 化学性肺炎,ARDS。,原因： 1) 肺不张 2）肺水肿 3) 肺栓塞临床表现：高碳酸血症 PaCO2, PETCO2; 低氧血症 PaO2 ， SpO2。处理：消除病因,辅助或控制呼吸。,2. 通气换气不足,1)上呼吸道梗阻：吸气性呼吸困难,可见三凹征。2)下呼吸道梗阻：呼气性呼吸因难,肺部听到湿罗音或哮鸣音。,3. 呼吸道梗阻,(二) 循环系统并发症,1.低血压原因：1）麻醉药所致 2）术中失血、失液; 3）心功能不全 4）其他：过敏、肾上腺皮质功能低下、低血糖等处理：根据病因作出相应处理。,3. 心跳骤停麻醉和手术期间最严重的合并症。,(三) 中枢神经系统并发症,苏醒延迟或不醒 苏醒延迟：麻醉过深,给入的麻醉药过多、过杂。 不醒：多继发于严重脑缺氧。 躁动、谵妄：多种因素,麻醉中监测与管理,一、呼吸功能监测,维持正常的呼吸功能是保证病人安全的关键1、临床观察：运动度，呼吸音，颜色2、监测：各种监测仪器1）呼吸功能：频率、潮气量、气道压、吸呼