脏层胸膜活检39 例临床分析.doc

脏层胸膜活检39例临床分析 作者简介：金普乐（1956），男，河北省文安县，教授，主要从事胸肺疾病介入诊断和治疗方面研究，发表论文62篇。电话：（0311）86095669金普乐1，陈刚2，丁翠敏1，王敏1，李斌1 （河北医科大学：1第四医院呼吸科，2第三医院呼吸科，石家庄 050011）提 要：目的 探讨钳式胸膜活检套管针对局限、包裹胸腔积液的诊断价值和安全性。方法 应用钳式胸膜活检套管针对39例局限、包裹性胸腔积液患者进行脏层胸膜活检。结果 取材成功率97（38/39），病理诊断阳性率为82.6%(32/39)。发生气胸4例（10.2），出血2例（5.1%）和发热1例（2.5%），无胸痛、气短和咯血患者。结论 对于局限、包裹性胸腔积，钳式胸膜活检套管针进行脏层胸膜活检是一种简单、安全和有效的胸膜活检方法。关键词：胸腔积液；胸膜；套管针；活检钳The clinical analisys of 30 cases having visceral pleural biopsy JIN Pu-le1, CHEN Gang2, DING Cui-min1, WANG Ming1, LI Bin1 ( Respiratory department, 1The Fourth Hospital and 2The Third Hospital, Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei 050011, China) Abstract: Objective To evaluate the effect and safety of forceps pleural biopsy trocar to catch visceral pleura. Methods All of 39 cases with local encapsulated hydrothorax have had visceral pleural biopsy on the pulmonary surface by means of forceps pleural biopsy trocar. Results The total successful rate of obtaining pleural tissue is 97（38/39）, the diagnoses positive rate is 82.6%(32/39). Pneumothorax happen 4 cases(10.2%), and hemorrhage 2(5.1%) and fever 1(2.5%). Conclusion The method of the parietal pleural biopsy with forceps pleural biopsy trocar is simple, safe and effective.Key words: pleural effusion；pleura；trocar；biopsy forceps我科采用套管式胸膜活检钳，经胸壁插入胸腔进行脏层胸膜活检，观察其在胸膜疾病诊断中的价值和安全性，现将方法和结果报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 近5年我院收治39例局限、包裹性胸腔积液患者，其中男性28例，女性11例，年龄1983岁，平均年龄54.611.7岁。病史均3周，曾经反复多次胸水常规、细菌培养、腺苷脱氨酶、肿瘤标志物和胸水脱落细胞学均不能明确诊断。B超或CT显示为单侧、少量、局限性或包裹性积液，胸液厚度3.72.4cm，其中23例积液光点粗大、内有分隔。主要部位：后胸壁27例，侧胸壁9例和前胸壁3例。均无肺气肿，肺大泡，上腔静脉梗阻，心包积液，心、肺功能衰竭、严重水肿和凝血功能障碍等。1.2 胸膜活检器械钳式胸膜活检套管针由三部分组成：外套管、针芯和活检钳，其中外套管外径约2.2mm,长约10cm。针芯略长于外套管，外径为2.0mm，前端为锐利针锋，尾端为密封帽（图2）。可曲式胸膜组织活检钳长20cm，外径2.0mm，适用钳道2.0mm。（图2）。1.3 操作方法术前检查血常规、出凝血时间、心电图、胸腔B超或CT。向患者及家属介绍胸膜活检的目的、意义和安全性，签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意。 患者取坐位，骑跨座椅，双手置于座椅靠背上，依照B超或CT结果选择活检穿刺点，常规消毒铺巾，用5ml注射器在穿刺点麻醉并试穿，验证进针方向和深度，试穿成功后，经穿刺点沿肋间走行用尖刀片切开皮肤，深达皮肤全层，切口长约2.0mm左右，约与套管针外径等长，纱布压迫切口，待切口出血基本停止后，左手固定套管针尾部，右手握紧套管针，前端露出略长于胸壁厚度的套管针针体，沿胸壁垂直方向进针，将套管针刺入胸腔。嘱患者深吸气后屏气，固定外套管，拔出针芯，可见胸水从外套管流出，立即将活检钳插入套管针外套管内，插入深度为12cm,长于外套管12cm（或打开钳头并回拉活检钳，张开的钳头卡在外套管顶端），一只手固定套管针，另一手用指尖捏住活检钳体部，沿外套管管腔来回提插运动，提插范围12cm，感觉活检钳钳头移动时前方有无阻力，如无阻力，向前推送外套管。当钳头出现阻力感时说明已经抵达脏层胸膜,此时张开活检钳头轻轻施压脏层胸膜后，关闭钳头并退出外套管，取出组织块，放入福尔马林标本瓶中送检。术中、术后注意观查患者主观感觉、体温，脉搏、呼吸、血压、胸部体征、血常规、胸平片等变化。2 结果每位患者胸膜活检仅限1次，每次活检仅限3次咬检，各次咬检组织分别存放不同福尔马林标本瓶中。病理显示胸膜或有阳性意义组织为取材成功，活检钳咬空或病理显示纤维素为取材失败。2.1 取材成功率 共39次活检，取材成功38次，活检成功率为97。共咬检117次，取材成功110次，咬检成功率为94%。钳咬空1次（0.8），咬检物为纤维素6次（5.1），未见肌肉组织和脂肪组织。2.2 诊断阳性率 共39次活检，病理明确诊断者32例，诊断阳性率为82.6%（表1）。32例病理明确诊断患者中第1次咬检明确诊断者24例（75）；第2次咬检增加6例（18.7）；第3次咬检增加2例（6.3%）。平均活检组织块2.21.2mm。 表1 39例胸膜活检病理分类和百分比病理分类例数百分比（）胸膜转移癌1230.7 结核性胸膜炎920.1 恶性胸膜间皮瘤512.8 化脓性胸膜炎512.8 慢性非特异性胸膜炎615.4 恶性淋巴瘤12.6 纤维素12.6合计391002.3 并发症 39例胸膜活检患者中，发生气胸4例，10 ml50ml,平均20ml，出血2例（操作前、后胸水中红细胞计数和/或血红蛋白量增加），发热1例37.3，1天后消失，无胸膜反应，活检时无胸痛、气短和咯血，本操作前后血常规无改变。3.讨论 胸膜病理检查是胸腔疾病诊断的重要方法。胸膜组织获得方法有：Vim-silverman分叶活检针，取材阳性率低，创伤大，操作仅限一次，不能重复活检，适于胸膜肥厚患者，现临床应用很少1。Abrams和Cope针是目前临床应用最为广泛的胸膜活检工具2，3。然而，我们在临床应用中感到:胸膜活检范围局限，只能钩取到穿刺针眼周边处的胸膜组织，对于灶性分布病变常常阴性；活检的标本组织体积小，阴性（取不到材料）或假阳性的（非胸膜组织脂肪或肌肉组织）结果较多；操作复杂，技术要求高，不同熟练程度医师活检结果差距大；胸膜组织损伤大，出血多，人工气胸发生率高。Tru-Cut针是胸膜活检的重要方法，仅适合胸膜肥厚或胸膜粘连包裹的胸水患者，对于无明显胸膜肥厚患者活检结果常常阴性4。电视胸腔镜和纤维支气管镜替代胸腔镜胸膜活检术，结果确实，但设备昂贵，技术复杂，手术创伤大，不适合局限、包裹性胸腔积液，以及年老、体弱或严重心肺疾患不能耐受手术的患者5，6。本研究应用钳式胸膜活检套管针进行脏层胸膜活检，活检成功率为97，咬检成功率为94%。32例明确病理诊断，阳性率为82.6%。高志斌等应用改良Cope针对88例不明胸腔积液进行壁层胸膜活检，其中46例明确病理诊断，阳性率62.2，显著低于本研究结果5。目前缺少脏层胸膜活检的相关文献报道。32例明确病理诊断患者中，第1次咬检明确病理诊断者24例（75），第2次咬检增加6例（18.7），第3次咬检增加2例（6.3%），提示同一部位咬检3次后，再增加咬检次数不能明显提高病理阳性率。胸腔炎性渗出物或各种炎性因子可引起胸膜慢性炎症，病因仍可能以肿瘤和结核为主，采取胸膜多部位和多次咬检可能会增加阳性诊断率。本组患者中4例发生气胸，为咬检时引起脏层胸膜漏气所致，量少、无需特别处理。1例活检结果为纤维素，是由于大量纤维素沉积在胸膜表面，提示应根据胸部CT选择活检部位，采用多次、多部位和钳头加压活检可提高阳性系率。胸膜咬检引起出血2例，均为少量，无明显临床意义，本操作显示良好安全性。 本研究显示，对于局限、包裹性胸腔积液，应用套管式胸膜活钳进行脏层胸膜活检是一种操作简单、安全和有效的胸膜活检方法。尚需扩大临床病例、改良器械、规范操作，以便在临床上更加安全和有效的应用。参考文献：1 Wanic-Kossowska M, Kobelski M, Oko A, et al. Arterial hypertension due to perirenal and subcapsular hematoma induced by renal percutaneous biopsy. Int Urol Nephrol 2005;37(1):141-1432 Rahman NM, Davies RJ, Gleeson FV. Investigating suspected malignant pleural effusion. BMJ 2007;334(7586):273-2743 Maskell NA, Butland RJ. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2004;59(4):358-3594 Diacon AH, Theron J, Schubert P, Brundyn K, et al. Ultrasoundasssisted transthoracic biopsy:fine-needle aspiration or cutting needle biopsy?. Eur Respir J 2007;29(2):357-3625 Fieding D, Hopkins P, Serisier D, et al. Frozen section of pleural biopsies at medical thoracoscopty assists in correctly identifying benign disease. Respirology 2005;10(5):636