ECMO介绍

体外膜肺支持治疗(ECMO),ICU-D 郑芳希,介绍目录,ECMO的发展历史ECMO的应用范围ECMO的应用指征ECMO的护理,什么是ECMO?,ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation)是一种体外循环。 传统的体外循环（CPB)，用于在短时间内，暂时性的开心手术时代替心肺功能。属于Open System体外循环； ECMO是属于Close System体外循环，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破坏小，可使用较长时间（平均5-8天）。,什么是ECMO?,一方面使肺部得到休息，减少使用呼吸机造成肺部损伤，另一方面可辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。因其能提供心肺功能，亦称 ECLS(Extra-Corporeal Life Support)。,ECMO治疗的发展历史（一）,1963年8月， Boston儿童医院，提出能否用CPB技术改善患儿呼衰的问题。1965年，Rashkind等第一次用股动静脉通路和鼓泡式氧合器CPB技术为1例新生儿患者治疗。1969年，Dorson等报道第一次应用膜式氧合器为患儿治疗。1972年，Hill 首先报道第1例成年患者用ECMO的成功经验。,ECMO治疗的发展历史（二）,1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。1979年，Zapol等报道成人ARDS应用ECMO的研究报告：对照组（3/48）；ECMO组（4/42）1984年，Bartlett等报告了严重肺动脉高压患儿行ECMO后存活率是80%。1984年: Loe from New Orleans 21/30(70%) Short from Washington D.C.18/23(78%),ECMO治疗的发展历史（三）,1986年，Bartlett， 72/100(72%)1987年，Redmond，36/40（90%）1988年，Bindslev等报告将肝素涂抹技术用 于ECMO。1994年，在英国召开ECMO国际会议，提出ECMO对儿童特别是新生儿有很好的疗效。1999年，ELSO，3528患儿，（83%）Michigan，500 成年患者，（45%）,ECMO的应用原理,心脏和肺得到休息氧供CO2排除血流动力学稳定,ECMO,ECMO治疗的适用范围（一）,早期死亡率高，主要原因是“选择患者”不当。可逆性呼吸衰竭患者可考虑用，其中包括；1、新生儿肺部疾患肺透明膜病胎粪吸入性肺炎新生儿持续肺动脉高压（PPHN)先天性膈疝败血症/肺炎,ECMO治疗的适用范围（二）,2、成人(急性)呼吸窘迫综合征（ARDS)：急性休克、误吸、严重损伤、感染等诱发ARDS。临床表现：肺顺应性下降、气体交换障碍、肺动脉高压。常规治疗：机械呼吸治疗（PEEP)利：逆转进行性肺泡萎陷，改善肺泡气体交换弊：不能解决肺内分流；氧中毒；影响静脉回流,ECMO治疗的适用范围（三）,3、心功能支持治疗：药物、机械循环辅助（IABP、ECMO、人工心脏)、心脏或心肺联合移植。ECMO辅助的利与弊：利：床旁手术、可快速建立（20-30min);经皮技术、局麻；可进行LV、RV、Lung辅助治疗弊：肺水肿,ECMO治疗的适用范围（四）,4、肺移植，用ECMO替代CPB的优点：a、少用或不用肝素，以减少出血b、维持好心肺功能c、术野无插管干扰d、左肺与右肺的移植无差异e、 较好地过渡到ICU维持呼吸功能,ECMO治疗的应用指征,新生儿行ECMO的指征1、胎龄 34weeks2、体重 2kg3、 10天的机械通气支持4、无复杂先天性心脏病、严重畸形、严重染色体疾病、不可治愈的肾功能衰竭5、颅内超声显示无颅内出血,ECMO治疗的应用指征,心脏辅助1、术前行ECMO见于：心脏手术前改善心功能；心脏移植前过渡。2、术后行ECMO见于：术后心源性休克；先心病矫治术后肺高压危象；心脏移植后3、可逆性心肌病：心肌炎；,（三）ECMO的护理,1.开始阶段（1）ECMO运用前要进行充分的准备，对ICU或手术室的空气严格消毒。并组成精干的医疗护理小组。（2）ECMO插管前护士按医嘱静脉给予潘龙或司可林等肌松剂，同时静脉推注吗啡、局部注射利多卡因以达到镇痛效果。,1.开始阶段,（3）插管：新生儿一般在颈右侧切口暴露颈总动脉和颈内静脉。给肝素100ug/kg后，动、静脉分别插管。动脉管尖端应达到主动脉弓，静脉管尖端应达到下腔静脉的心脏开口。并通过X线确认管子位置。（4）ECMO运行后，护士应严密监测心率、心律、血压、中心静脉压及动脉血气、血清电解质等，每15分钟测量并记录1次。灌注医生调节流量，直到循环稳定、酸碱电解质恢复平衡，使ECMO平稳的进入支持阶段。,（1）用低压低频的机械辅助通气方式，使肺得到充分休息。呼吸机的设置为：峰值压力(2024cmH2O),呼吸频率（1015次/min）,FiO2为0.21.为防止肺不张，可加PEEP（35cmH2O）.对一些肺部已有气压伤的患者，可不用呼吸机辅助。（2）连续监测混合静脉血氧饱和度，使其维持在65%75%。（3）每小时监测动脉血气及电解质，通过调节膜肺FIO2控制PO2在80120mmhg，调节通气量控制PaCO2在3545mmhg，及时纠正电解质紊乱。,2.支持阶段,2.支持阶段,（4）每小时给肝素3060u/kg，使全血激活凝固时间维持在200250s。每4小时监测血象，维持血小板计数为51097109/L、HCT35%左右。（5）持续监测并维持动脉平均压在5060mmhg，尽量少用或不用血管活性药。（6）监测并保持体温在3536C。温度如太高将增加氧耗；温度如太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。,2.支持阶段,（7）长期肝素化或气管插管可使口腔、鼻腔出血，护士应经常清洗上述部位。经常给患者翻身，预防褥疮。（8）严格无菌操作，每日更换并严格消毒呼吸机管道，每日行口鼻咽腔冲洗2次；使用预防性抗生素预防感染。ECMO中膜肺可出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞等功能障碍，严重时应及时更换膜肺。,3 终止阶段,当ECMO循环流量仅为患者血流量的10%25%，并可维持代谢正常时，应考虑停止ECM