KDIGO指南解读—IgAN

IgA肾病的治疗 KDIGO临床指南解读 刘必成刘宏 内容提要 IgA肾病概述指南解读小结 IgA肾病 IgA或以IgA为主的免疫球蛋白弥漫沉积在肾小球系膜区及毛细血管袢引起的一系列临床症状及病理改变分类原发性IgA肾病继发性IgA肾病 发病概况 全球最常见的原发性肾小球疾病可能发生在任何年龄段 但临床发生多见于20 30岁IgA肾病已经成为引起ESRD的常见病因之一 约15 40 的IgA肾病成人患者在10年后会进展成终末期肾病 D AmicoG QJMed 1987 64 709 727 IgA肾病发生率的流行病学数据 IgA肾病的发病机制 免疫复合物介导糖基化缺陷的IgA1和及其诱发的针对性的自身抗体在IgA肾病发病机制中的关键作用遗传因素 IgA免疫复合物形成的两次突变假说 BarrattJ SeminNephrol 2011 31 349 360 BarrattJ SeminNephrol 2011 31 349 360 IgA肾病肾小球 肾小管间质损伤的路径 IgA肾病的病理改变 改变多样化 可有各种类型肾小球疾病的病理改变肾小球固有细胞的改变各种炎性细胞的浸润新月体形成 轻微病变 球囊腔扩大 节段系膜细胞和基质增生 球囊粘连 节段硬化 弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化 球性硬化 PASX200 细胞新月体形成 细胞纤维新月体形成 纤维新月体形成 基底膜增厚 PASX200 IgA肾病的临床表现 反复肉眼血尿大量蛋白尿无症状尿检异常血管炎高血压慢性肾功能不全 黎磊石等 肾脏病与透析肾移植杂志 2004 13 253 255 影响IgA肾病预后的因素 大量蛋白尿伴有高血压确诊时已有肾功能损害肾脏病理显示有肾小球硬化 新月体形成 30 50 间质纤维化和血管硬化 D AmicoG SeminNephrol 2004 24 179 196 KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes 改善全球肾脏疾病预后 KDIGO 指南1 初始评价 包括评估进展性IgA肾病的危险因素 所有经肾活检证实的IgA肾病均应排除继发性因素 未分级 通过评价起始和随访过程中蛋白尿 血压和eGFR评估所有病人疾病进展的危险因素 未分级 指南1 初始评价 包括评估进展性IgA肾病的危险因素 蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素 ReichHN etal JAmSocNephrol2007 18 3177 83 蛋白尿 g d 6个月测定的均值 肾脏存活率 随访期间蛋白尿和MAP以及GFR减少之间的关系 Proteinuriagroup 1 3g 24h ReichHN etal JAmSocNephrol2007 18 3177 83 病理损伤特点可能有助于疾病的预后分级 未分级 指南1 初始评价 包括评估进展性IgA肾病的危险因素 目前关于肾活检组织病理表现与预后不良之间关联的循证证据不足 已提出的病理指标包括 系膜细胞和毛细血管内增生 广泛的新月体形成 局灶节段性或全球性肾小球硬化 肾小管萎缩和间质纤维化 IgA肾病的临床病理分级方法 Hass分类法WHO IgA肾病肾损害分级法Lee氏分级法牛津分型 IgA肾病牛津分型 基本预后数据 系膜细胞增殖积分 0 5或 0 5的肾小球 M0 1 毛细血管内皮增殖 无或有 E0 1 局灶硬化 粘连 无或有 S0 1 肾小管萎缩 间质纤维化 25 26 50 或 50 T0 1 2 其他资料 肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖全球硬化局灶性肾小球硬化 RobertsIS etal KidneyInt2009CattranDS etal KidneyInt2009 IgA肾病的临床和组织学预后因子 指南2 降蛋白尿和降血压治疗 当蛋白尿 1g d时 推荐长期使用ACEI或ARB治疗 1B 如蛋白尿在0 5 1g d 儿童在0 5 1g d 1 73m2 建议使用ACEI或ARB治疗 2D 指南2 降蛋白尿和降血压治疗 建议ACEI或ARB剂量可逐渐增加到可耐受剂量 以控制蛋白尿1g d时 血压应该控制在 125 75mmHg 未分级 ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病 66例患者 9 35岁 尿蛋白 150ml min 1 73m2 终点 Ccr降低 30 或蛋白尿增加 3 5g d CoppoR JAmSocNephrol2007 18 1880 贝那普利 ACEI ARB对IgA肾病患者肾功能影响的荟萃分析 ChengJ etal IntJClinPract 2009 63 880 8 ChengJ etal IntJClinPract 2009 63 880 8 ACEI ARB对IgA肾病患者蛋白尿影响的荟萃分析 指南3 糖皮质激素 建议经过3 6月优化支持治疗 包括使用ACEI ARB和血压控制治疗 后 尿蛋白仍持续 1g d 且GFR 50ml min的患者 接受6个月的糖皮质激素治疗 2C 激素治疗IgA肾病的荟萃分析 LvJ etal JAmSocNephrol 2012 Epubaheadofprint 激素 雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 随机对照临床研究 入选标准IgA肾病 中度组织损伤 G2 蛋白尿 1g deGFR 50ml min 雷米普利 n 49 血压靶目标 120 80mmHg蛋白尿靶目标 1g d雷米普利起始剂量2 5mg d 每月增加1 25mg d 直至蛋白尿降至 1g d激素 雷米普利 n 48 等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg kg d 2个月后每月减少0 2mg kg d MannoC etal NDT2009 24 3694 雷米普利 激素 雷米普利 6 17 0 56 0 2 4 6 8 平均年GFR下降 ml min 西拉普利 激素与单用西拉普利治疗IgA肾病 西拉普利 n 30 起始剂量2 5mg d逐步增加剂量1 25mg 次直至5mg d血压靶目标 125 75mmHg激素 西拉普利 n 33 等量西拉普利加口服强的松6 8个月 起始0 8 1mg kg d 2个月 每两周减少5 10mg 病人 IgA肾病 蛋白尿1 5g d eGFR 30ml min设计 前瞻性 随机 开放 LvJ etal AmJKidneyDis2009 53 26 骁悉治疗IgA肾病 MaesBetal KidneyInt2004 FrishGetal NDT2005 TangSetal KidneyInt2005 ChenXetal ZhonghuaYiXueZaZhi2005 指南5 其他治疗 推荐使用鱼油治疗IgA肾病 2D 有一些质量不高的证据建议应用鱼油治疗IgAN 但RCT研究未能得出鱼油对IgA肾病有益的结论 但考虑到鱼油对心血管疾病有好处 所以鱼油治疗是安全的 StrippoliGF etal AmJKidneyDis 2003 41 1129 39 指南5 其他治疗 不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病 2C 现有研究缺陷自身对照的质量较低未评估肾脏存活率长期随访可能出现不一致结果患者同时应用其他药物 抗血小板药物的作用不能从中区分出 指南5 其他治疗 不建议对IgA肾病患者实施扁桃体切除术 2C 无RCT研究证实回顾性研究结论不一致伴有其他免疫抑制治疗 指南6 不典型IgA肾病 MCD合并IgA沉积对于肾病综合征病理表现为MCD伴系膜区IgA沉积的患者 治疗方案类似于MCD肾病综合征治疗 2B 该类患者蛋白尿 肾功能及临床预后与微小病变无明显差异 TsukadaM etal NihonJinzoGakkaiShi 2003 45 681 8 指南6 不典型IgA肾病 肉眼血尿相关的AKI如果肉眼血尿相关的AKI患者在5天内肾功能没有改善 应当接受重复肾活检 未分级 对于发生AKI的IgA肾病患者 当肉眼血尿发作期肾活检证实为只是ATN和肾小管内红细胞管型 建议接受一般性的支持治疗 2C 影响IgA肾病肉眼血尿相关的AKI肾功能恢复的危险因素分析 GutierrezE etal ClinJAmSocNephrol 2007 2 51 7 指南6 不典型IgA肾病 新月体性IgA肾病新月体性IgA肾病是指肾活检标本示新月体形成率超过50 并伴有肾功能急剧恶化的IgA肾病 未分级 建议对于急进性新月体性IgA肾病患者应用激素联合环磷酰胺治疗 治疗方案与ANC