社区高血压管理指南要点.ppt

社区高血压管理指南要点 武汉兰卫医学检测实验室应用部陈文 背景 我国高血压流行趋势我国高血压防治现状我国高血压的危害和负担全国高血压社区管理的经验我国2亿高血压的分布 NCCD 高血压患病率持续增长 NCCD 高血压 三率 水平 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1 10万人 高血压的危害 血压水平升高 造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 WHO 归因危险度 SBP 115mmHg45 胆固醇 3 8mmol L28 水果和蔬菜 600g day16 体重指数 21kg m215 烟草12 不活动11 收缩压大于115mmHg45 胆固醇超过3 8mmol L28 烟草12 AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs overlapapprox proportionaltojointeffects 中国35 64岁人群队列人群31728人 1992 2002 基线血压 mmHg 与10年总心血管事件发病的相对危险 RR SBP 110110 120 130 140 150 160 170 180 DBP 7575 80 85 90 95 100 105 110 人数比例 21202111135423 RR 我国高血压的负担 全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血压有关亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 工作基础 卫生部 全国高血压社区规范化管理项目 教材 NCCD HCC 高血压社区管理后血压控制率 我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90 应分布在城镇社区和乡村基层 社区和乡村 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 2000万人 6000万人 1 2亿人 目录 第一节 高血压的检出第二节 高血压的诊断与评估第三节 高血压的治疗第四节 高血压预防和教育第五节 高血压的管理第六节 高血压双向转诊第七节 高血压管理工作考核 高血压概念 1 高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病 是最常见的慢性病 是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日 一般间隔2周 三次测量 血压 140和 或 90mmHg 可考虑诊为高血压 高血压防治的基本理念 高血压是可控的 大多数需长期治疗 降压治疗的好处公认 可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险 降压治疗要达标 高血压可改变的危险因素 超重 肥胖 高盐饮食 长期过量饮酒 长期过度精神紧张 我国高血压防治的主要任务 提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率 降压治疗要达标 主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡 第一节高血压检出 高血压常见症状 称 无声杀手 建议成人每2年测血压一次 利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查 35岁首诊测血压 高血压易患人群 BP130 139 85 89 肥胖5目标 提高人群高血压知晓率 血压测量标准方法 测量工具 合格水银柱式血压计 电子血压计 环境 温度 无噪音 患者 医生均不讲话 保持安静袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 血压读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上 应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 自测血压 自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 推荐使用符合国际标准的 ESH BHS和AAMI 上臂式全自动或半自动电子血压计 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 第二节高血压的诊断评估 高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断 排除继发性高血压高血压检查评估危险分层 初诊高血压的检查评估 1 一 病史采集 病史 发病年龄 血压最高水平 伴症状 降压药使用 个人史 生活方式 饮食 酒 烟 体力活动 女性避孕药 既往史 冠心病 心衰 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停征 肾病史 家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 及其发病年龄 社会心理因素 家庭 工作 个人心理 文化程度 初诊高血压的检查评估 2 二 体格检查 年龄 性别 测血压 老年人坐立位 测身高体重 腰围 心率 心律 大动脉搏动 血管杂音 初诊高血压的检查评估 3 三 实验室检查1基本要求 尿常规 血钾 血红蛋白2常规要求 血常规 血肌酐 空腹血脂 血糖 尿酸 心电图 眼底 超声心动图3必要时检查 颈动脉超声 尿蛋白 尿微蛋白 胸片 PWV 初诊高血压的检查评估 4 四 靶器官损害表现 心脏 心悸 胸痛 心杂音 下肢肿 脑和眼 头晕 视力下降 感觉和运动异常 肾脏 多尿 血尿 泡沫尿 腹部肿块 周围血管 间歇性跛行 四肢血压脉搏 足背动脉 排除继发性高血压 继发性高血压占高血压总数的5 10 常见继发性高血压 肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 发病年龄小于30岁 高血压程度严重 达3级以上 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 周期性发作 或低血钾 夜尿增多 血尿 泡沫尿或有肾脏疾病史 阵发性高血压 发作时伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 下肢血压明显低于上肢 双侧上肢血压相差20mmHg以上 降压效果差 不易控制 排除继发性高血压 表1血压水平的定义和分级 级别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90注 本表摘自2005 中国高血压防治指南 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的级别为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 图1初诊高血压的评估干预流程 按患者的心血管危险绝对水平分层 2009年基层版指南 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 简化危险分层 高血压患者危险分层的评估指标 1 询问病史和简单体检 基本要求常规要求测量血压 分为1 2 3级 肥胖 BMI 28Kg m2或WC男 90cm 女 85cm 性别 年龄 正在吸烟 已知血脂异常 缺乏体力活动 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 高血压患者危险分层的评估指标 2 实验室检查基本要求常规要求空腹血糖 7 0mmol L 心电图 左室肥厚 血肌酐 男 115umol L 1 3mg dL 女 107umol L 1 2mg dL 尿蛋白 尿微量白蛋白 30mg 24h 或白蛋白 肌酐比 空腹血脂 TC 5 7mmol L LDL L 3 6mmol L HDL C 1 0mmol L TG 1 7mmol 眼底 X线胸片 超声 颈动脉内膜增厚或斑块 心脏左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12m s 其它必要检查 选择性检查项目 应当检查项目 基本要求 最低要求完成的检查 第三节高血压治疗 一 高血压非药物治疗 1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容 合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡 非药物疗法内容和目标 内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克 合理饮食减少膳食脂肪 适量蔬菜水果每日1斤 规律运动每周3 5次中量运动 控制体重BMI 24kg m2 腰围男 90cm 女 85cm 戒烟坚决戒烟 限酒不提倡饮白酒 如饮酒 则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两 啤酒小于5两 心理平衡调节情绪 缓解压力 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 尽可能降至120 80mmHg以下 但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 二 高血压药物治疗高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压 尽量用长效药个体化治疗 中国系列大型高血压临床研究 时间试验名称治疗药心脑事件Syst China STONE钙拮抗剂 CINT CCB 1993PATS吲达帕胺 2000FEVERCCB 利尿剂 2007CHIEFCCB ARB Statin 我国高血压临床研究的证据 治疗时考虑循证医学证据 选用适合病人的药物 优先选用高血压研究证实安全有效价格合理的药物 我国完成的Syst China STONE CINT FEVER PATS大型试验证据用尼群地平 硝苯地平 非洛地平 吲哒帕胺治疗高血压患者 可降低脑卒中风险 CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平 替米沙坦 或 复方阿米洛利治疗高血压 可明显改善血压控制率 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 传统复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 临床试验证实的降压药组合 试验组合药物ASCOT CCB ACEI氨氯地平 培哚普利ACOMPLISH ACEI CCB贝那普利 氨氯地平FEVER CCB D非洛地平 氢氯噻嗪ADVANCE ACEI D培哚普利 吲哒帕胺CHIEF CCB ARB氨氯地平 替米沙坦 两种药物联合参考方案 实线表示证据支持或推荐使用的组合 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合 噻嗪类利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 阻滞剂 阻滞剂 表7基层小剂量两种药联合方案 范例 价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C D方案 尼群地平 氢氯噻嗪 硝苯地平 氢氯噻嗪氨氯地平 复方阿米洛利 非洛地平 氢氯噻嗪 A C或卡托普利 尼群地平 尼群地平 依那普利 氨氯地平 替米沙坦 氨氯地平 培哚普利 C A方案 硝苯地平 卡托普利 依那普利 硝苯地平 非洛地平 卡托普利 贝那普利 氨氯地平 拉西地平 依那普利 缬沙坦 氨氯地平 左旋氨氯地平 氯沙坦 氨氯地平 依那普利 C B方案 尼群地平 阿替洛尔 硝苯地平 美托洛尔氨氯地平 比索洛尔 非洛地平 美托洛尔 A D或吲达帕胺 卡托普利 卡托普利 氢氯噻嗪氯沙坦 氢氯噻嗪 贝那普利 氢氯噻嗪D A方案 缬沙坦 氢氯噻嗪 厄贝沙坦 氢氯噻嗪吲达帕胺 依那普利吲达帕胺 替米沙坦 注 A ACEI或ARB B 小剂量 阻滞剂 C 钙拮抗剂 二氢吡啶类 D 小剂量利尿剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 此表7仅为范例 其它合理组合方案仍可使用 常用降压药种类 常用降压药五类 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 噻嗪类 阻滞剂 以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物 此外还有 受体阻滞剂和其它降压药 根据国家基本药制度 基层降压药选择应考虑安全有效 使用方便 价格合理 可利用的原则 降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 二氢吡啶 钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 慎用于心衰 心动过速 不稳定心绞痛者不用硝苯地平 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于 1 2级高血压 尤对伴左室肥厚心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生 开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压 心力衰竭 使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 优点是使用方便 改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 表8基层高血压降压药物选用参考方案 范例1 1级高血压 低危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 每早1次 依那普利10mg 每日1次 非洛地平缓释片5mg 每早1次 硝苯地平10 20mg 每日2 3次 贝那普利10 20mg 每日1 2次 复方降压片1 2片 每日2 3次 拉西地平4mg 每日1次 珍菊降压片1 2片 每日2 3次 硝苯地平缓释片20mg每日1 2次 卡托普利12 5 25mgmg 每2 3次 氯沙坦50 100mg 每日1次 降压0号1片 每日1次 缬沙坦80 160mg 每日1次 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦40 80mg 每日1次 吲达帕胺1 25 2 5mg每日1次 比索洛尔2 5 5mg 每日1次 美托洛尔12 5 25mg 每日1 2次 左旋氨氯地平2 5mg 每早1次 复方卡托普利1 2片 每日2次 硝苯地平控释片30mg 每日1次适用低收入患者 基层高血压降压药物选用参考方案 范例2 2级高血压 中危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10 20mg 每日2次 氨氯地平2 5 5mg 替米沙坦40mg 每早1次 依那普利20mg 每日2次 非洛地平缓释5mg 氢氯噻嗪12 5mg每日1次 氨氯地平5mg 每早1次 贝那普利10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 非洛地平缓释5 10mg 每早1次 拉西地平4mg 美托洛尔12 5 25mg 每日1次 左旋氨氯地平2 5 5mg 每早1次 氨氯地平2 5 5mg 复方阿米洛利半片 每早1次 降压0号1 2片 每日1次 尼群地平20mg 卡托普利25mg每日1 2次 贝那普利20mg 每日1 2次 氯沙坦50mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 硝苯地平缓释片20mg 每日2次 缬沙坦80mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 替米沙坦80mg 每日1次 厄贝沙坦150mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 缬沙坦160mg 每早1次 左旋氨氯地平5mg 卡托普利25mg 每日1次 氯沙坦100mg 每日1次 比索洛尔2 5mg 氨氯地平5mg 每早1次 拉西地平4 8mg 每日1次 培哚普利4mg 吲达帕胺1 25mg每早1次 硝苯地平控释30 60mg 每日1次 缬沙坦80mg 氨氯地平5mg 每早1次 比索洛尔2 5 5mg 每早1次 非洛地平缓释片5mg 依那普利10mg 每日1次 基层高血压降压药物选用参考方案 范例3 3级高血压 高危 第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg 替米沙坦80mg 每早1次 非洛地平缓释片5 10mg 美托洛尔12 5mg 每早1次 贝那普利10mg 氨氯地平5mg 每日1次 缬沙坦160mg 氨氯地平5mg 每日1次 非洛地平缓释片5 10mg 氢氯噻嗪12 5mg 每日1次 氨氯地平5mg 培哚普利4mg 每早1次 硝苯地平控释片30mg 依那普利10mg 每日1次 比索洛尔5mg 氨氯地平5mg 每日1次 氨氯地平5mg 复方阿米洛利1片 每早1次 左旋氨氯地平5mg 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 拉西地平4mg 依那普利20mg 每日1次 氯沙坦100mg 氨氯地平5mg 每日1次 附件 基层常用降压药 1 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应一 钙拮抗剂 二氢吡啶 老年高血压相对禁忌症 头痛 水肿周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平10 30mg2氨氯地平2 5 10mg1拉西地平4 8mg1非洛地平缓释片2 5 10mg1硝苯地平10 20mg2 3硝苯地平缓释片20mg1 2左旋氨氯地平2 5 5mg1 附件 基层常用降压药 2 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应二 ACEI充血性心衰 绝对禁忌症咳嗽心梗后 左室肥厚 妊娠左室功能不全 高血钾 血管神经水肿糖尿病肾病 侧肾动脉狭窄蛋白尿 微蛋白尿 非糖尿病肾病依那普利10 20mg1 2卡托普利12 5 50mg2 3贝那普利10 40mg1 2三 ARB同ACEI血管神经水肿糖尿病肾病蛋白尿 微蛋白尿 心力衰竭 左室肥厚 心房纤颤预防 ACEI引起的咳嗽氯沙坦25 100mg1缬沙坦80 160mg1厄贝沙坦150 300mg1替米沙坦20 80mg1ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 附件 基层常用降压药 3 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应四 利尿剂 噻嗪类 绝对禁忌症 老年高血压痛风低血钾老老年高血压收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6 25 25mg1吲哒帕胺1 25 2 5mg1五 阻滞剂绝对禁忌症 心动过缓心绞痛 哮喘支气管痉挛心梗后 慢性阻塞肺病快速性心律失常2 3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12 5 25mg1 2美托洛尔25 50mg2比索洛尔2 5 10mg1 2 附件 基层常用降压药 4 通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应六 复方制剂1 2级高血压相关成分禁忌症相应成分的副作用复方利血平片1 3片2 3复方利血平氨苯蝶定片1 2片1珍菊降压片1 2片2 3缬沙坦 氢氯噻嗪1 2片1单药控制不佳的高血压 氯沙坦 氢氯噻嗪1片1卡托普利 氢氯噻嗪1 2片1 2阿米洛利 氢氯噻嗪1片1贝那普利 氢氯噻嗪1片1 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标可延长老年人 血压达标时间可适当延长 特殊人群高血压的处理 1 特殊人群高血压包括 老年高血压 单纯性收缩期高血压 高血压合并脑血管病 冠心病 心力衰竭 慢性肾脏病 糖尿病 周围血管病 妊娠高血压 难治性高血压 高血压急症等 高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群 应根据各自特点 积极稳妥地采取相应的治疗措施 选用合适的降压药 平稳有效地控制血压 同时处理并存的相关情况 以预防心脑血管病的发生 如对 65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩压目标 150mmHg 特殊人群高血压的处理 2 糖尿病首选ACEI或ARB 目标血压 130 80mmHg 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂 同时要积极控制血糖 脑血管病后常用利尿剂 钙拮抗剂 ARB 慢性肾脏病首选ACEI或ARB 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 难治性高血压用长效钙拮抗剂 利尿剂 ARB或ACEI等联合治疗