TRI常见并发症与解决策略

TRI常见并发症与解决策略 NumbersofPCI FuWaiEachYear 91 3 in2011 我们迎来了桡动脉介入治疗时代 桡动脉介入的优势 TRI微创TRI使得患者感觉更加舒适TRI使得冠状动脉介入治疗的并发症更少 包括出血并发症 桡动脉介入治疗真的使得并发症减少了吗 使那些常见的出血并发症减少了 如股动脉穿刺部位出血并发症 但又给我们带来了新的问题 我们不熟悉 缺乏认识 TRA 可能出现的问题 ACCESS Subclavian CoronaryCannulation RemovalofSheath Catheter AnatomicalVariationsRadialArterySpasmPerforation TraversingSubclavianTortuosityAnatomicalVariationsRarebutpossibleComplications RadialArteryOcclusionHematoma PseudoaneurysmBleeding Compartmentsyndrome 桡动脉痉挛 Dieters RS CatheterizationandCardiovascularInterventions58 478 480 2003 严重的痉挛可导致桡动脉剥脱 防治方法 穿刺轻柔亲水鞘扩血管药物 Cocktail 镇静更换其他入径 桡动脉痉挛和防治 经桡动脉冠脉介入治疗引起腕管综合征 腕管解剖结构与桡动脉穿刺 腕管综合征 定义 腕管狭窄 食指 中指疼痛或麻木 拇指肌肉无力感 手指或手掌有麻痹或僵硬感 手腕疼痛 病因 腕管内屈肌腱炎和滑膜炎 累积性创伤失调急性创伤的原因如Colles骨折畸形愈合 腕部扭伤出血血肿等经桡动脉穿刺引起腕管综合征 腕管综合征的表现 Thereareclassically5 Ps associatedwithCompartmentSyndromePAIN outofproportiontoexpected 疼痛Pallor 苍白Paralysis 麻痹Pulselessness 无脉Poikilothermia failuretothermoregulate 温度异常 腕管综合征的后果 腕管综合征的处理 Leecheswereeffectiveintreatingamassivehematomacausingrightforearmcompartmentsyndrome Thepatienthadbeentreatedwithanticoagulantsbeforecardiaccatheterizationviatheradialartery Hardeninganddiscolorationoftheforearmwasfollowedbymotorandsensorydeficitsofthehand Thirteenleechesremovedabout145mlofblood withresolutionofsymptomsandsigns JNeurolNeurosurgPsychiatr2005 76 1465 JNeurolNeurosurgPsychiatr2005 76 1465 JNeurolNeurosurgPsychiatr2005 76 1465 Exampleofaforearmwrappedwithanelasticbandageatthesiteofasuspectedmicropunctureinthemidportionoftheforearm Thestandardhemostasisdeviceisseeninplaceintheforeground Therewasnovisibleormeasurablehematomaafterremovaloftheelasticwrapthathadbeenplacedduringtheinitialaccessprocedure Gilchrist I CARDIACINTERVENTIONSTODAYJANUARY FEBRUARY2008pp39 42 腕管综合征的处理 外科切开减压减压效果确切处理要及时带来问题很多抗凝 抗血小板感染 腕管综合征治疗新策略 前臂皮肤针刺减压另外两例患者均用针刺减压方法避免了外科手术 及早发现腕管综合征的迹象 用18号粗针头在前臂扎上百个针眼 可见淤血渗出 起到减压的作用 随着肝素作用的逐渐减弱 淤血外渗停止 可重复该操作 观察手的感觉和运动 同时用指指压法判断动脉供血的恢复 诊断与治疗 勤观察 早诊断 早治疗根据病情调整抗凝 抗血小板药物剂量 如果术中桡动脉穿刺不顺利 术后要尽量减少或不用抗凝和静脉抗血小板药物腕管切开减压术是可供选择的治疗方法 6小时内前臂皮肤针刺减压 有效的办法 锁骨下畸形动脉 ArteriaLusoria Yiu K H etal JAmCollCardiolIntv2010 3 880 881 ArchAortogramandMRAoftheMajorArteriesoftheUpperBody Abnormaloriginofright RT subclavianarteryarisingdirectingfromthedescendingaortainsteadoftherightinnominateartery aberrantrightsubclavianartery Formsanacuteangle 70 withtheproximalaorticarch thefalselumenwithretainedcontrastmedium 锁骨下畸形动脉导致主动脉夹层 Huang I JChinMedAssoc July2009 Vol72 No7 心因性声带麻痹 Severalminutesaftertheprocedure thepatientdevelopedacardiovocalsyndromewithdysphonia perceivedashoarsenessandbreathiness Subsequentlyanimportantdysphagiaaffectingherfeedingpatternoccurred Duringthediagnosticprocedure becauseofevidenttortuosityoftherightsubclavianandinnominatearteries asupportiveangiographicguideandanaccuratemanipulationwereneededtoadvanceandrotatecatheters Anearnoseandthroatphysicalexaminationwithfiberopticlaryngoscopyrevealedrighthemilaryngealpalsywithoutintralaryngealedema likelyduetorightrecurrentlaryngealnerve RLN stupor Fig 1 Thefigureshowstherightvocalfoldfixedinabductionduringrespiration A andphonation B imagesobtainedduringthevideoendoscopicexamwithDigitalVideoStroboscopySystem byKayElemetricsCorporation Intravenoussteroidtherapywasstartedandthenervedysfunctioncompleterecoveredasshownbyasecondlaryngoscopy Atdischarge despitethecompletesymptomresolution avocalrehabilitationperiodwasrecommended Schemeshowingthecourseoftherecurrentlaryngealnerves TheRLNontherightsidehooksaroundbehindthesubclavianartery whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck Basalextremetortuosityofrightsubclavianandinnominatearteriespreventinganycathetermanipulation Subclavianandinnominatearteriesstraighteningafterdiagnosticcatheterintroduction asupportiveangiographicguidewasrequiredtorotateandadvancethecatheterinthecoronaryostium Thestraighteningdeterminedbythecatheterintroductioninthetortuousrightsubclavianandinnominatearterieslikelycausedanunfavorableanatomicalchangeleadingtoatemporarycompression stretchofrightRLN 经桡动脉冠脉介入治疗引起颈部及纵隔血肿 经桡动脉进管路径的解剖图 病例分析 病例1男性 57岁入院诊断 1 冠状动脉性心脏病 劳力性心绞痛 PCI术后 2 高血压病 3 糖尿病 2型 4 高脂血症2000年8月因 急性下壁心肌梗死 行急诊RCA PTCA 支架 2000年9月及2002年1月冠造 右股动脉穿刺 2004年12月心绞痛加重右桡动脉LAD PTCA 支架 2005年9月入院复查既往高血压病史 糖尿病 2型 及高脂血症 常规药物治疗 包括阿司匹林 波立维 局麻下经右桡动脉行冠状动脉造影 LAD原支架后狭窄80 RCA中段狭窄80 RCA中段3 5 33mm的Cypherselect支架 LAD远段3 0 28mm的Cypherselect支架 术中顺利导丝误入小分支血管 术后并发症诊断 术后45分钟 诉胸痛 右颈部紧缩感 伴出汗 血压110 80mmHg 心率63次 min 15分钟后血压160 80mmHg 心率80次 min 右侧颈部明显肿胀 无搏动感 无血管杂音急查超声 未见颈动脉破裂或夹层 未见明显液体 气体 颈部MRI 提示右颈部出血性血肿 不除外右侧头臂静脉回流受阻 血管外科 不除外颈动脉渗血 治疗 观察活动性出血 血红细胞 血红蛋白颈部肿胀情况 气管压迫情况予静脉抗生素预防感染停用抗血小板药和抗凝药 转归 第二天起颈部肿胀没有进行性加重 血色素无进行性下降 没有活动性出血 开始服用阿司匹林300mg Qd 波力维75mg Qd 第三天颈部肿胀基本消除 术后两周患者病情稳定出院 病例2 男性 54岁入院诊断 冠状动脉性心脏病 劳力性心绞痛 PCI术后 射频消融术后2005年4月曾于外院行RCA支架术及Lp支架术 因活动后胸痛加重半年 于2006年2月入我院 既往 吸烟史30余年 饮酒史10余年 2002年外院射频消融术 入院后第二日于局麻下经右桡动脉行冠状动脉造影术 提示LAD近中段60 70 狭窄 RCA近段60 狭窄 中段原支架内90 狭窄 远端80 狭窄同期完成RCA的介入治疗 于RCA内由远端至近段串联置入Firebird支架3 0 23mm 3 0 33mm 3 5 29mm导丝误入分支小血管 术后并发症诊断 症状 术后当时患者诉胸骨后隐痛 吸气时明显 20分钟未缓解 血压112 80mmHg 心率57次 min 术后50分钟 胸闷伴大汗 查体面色苍白 神清 血压测不清 心电示波窦性心动过缓 交界性逸搏心率 最慢44次 min 予吸氧 静脉快速补液 静脉多巴胺200 g min持续泵入 10分钟后血压改善 辅助检查 急查床旁胸片 提示纵隔增宽 右心隔影可见三角形阴影 右肋膈角钝印象 右下肺部分肺段不张 左下肺斑片影 考虑炎症 右侧少量胸腔积液 左侧少 中量胸腔积液 急查血常规 红细胞无明显降低 血红蛋白从131g L降至122g L 急查胸部CT 提示 前纵隔明显增宽 内不规则中等密度影 升主动未见扩张 管腔内无内膜影 头臂动脉 腹主动脉及各分支 及肾动脉均未见明显异常 诊断前纵隔血肿 床旁超声心动图亦提示 纵隔血肿 治疗 观察活动性出血 血红细胞 血红蛋白上腔静脉 颈静脉充盈 气管受压迫 呼吸困难 情况予静脉抗生素预防感染停用抗血小板药和抗凝药 第二日出现体温升高 最高38 7 血白细胞最高达11 4 109 L 中性粒细胞比例82 6 血糖升高 考虑与出血 胸腔积液有关 予静脉抗菌素 口服降糖药治疗 逐渐改善 术后第二日加服波利维75mgQd第三日恢复服用阿司匹林200mgQd术后第三日血红蛋白最低达90g L 转归 手术一周后复查CT 前纵隔血肿较前吸收 累计范围较前缩小 主要位于右上纵隔 两侧少 中量胸腔积液 复查血常规 血红蛋白105g L 白细胞5 3 109 L 中性粒细胞比例76 1 患者胸痛症状消失 体温正常 病情平稳 出院 Vascularinjuryresultinginasmallleakinthebranchesoftheinnominatearteryisapossiblecomplicationofthetransradialapproach A61year oldmalepatientwithdiabetesmellitus DiagnosticcoronaryangiographyviatheradialapproachshowedeccentricintermediatestenosisoftheLADostiumandafocal99 tightstenosisinthedistalLCxfollowedbysegmental70 stenosis Approximately30minafterthediagnosticprocedure thepatientcomplainedofsevereanteriorchestpain noEKGchange unrelievedbyNitro returnedtocathlabforurgentPCI 2stentsplacedinleftcircumflexpostprocedurepatientstillcomplainingofpainECHOdone negative ChestX rayshowedwideningofmediastinum AchestCTscanshowingalargehematomaintheanteriormediastinumaroundtheaorticarch FollowupchestCTscanafterrecurredchestpainshowingincreasedhematomaintheanteriormediastinum A Coronaryangiogram APcaudalprojection showingtightstenosisintheleftcircumflexcoronaryartery B ChestX ray APview C ChestCTscanshowingahugemediastinalhematomalocatedleftoftheaorticarch D FollowupchestCTshowingalmostcompleteresorptionoftheprevioushematoma Secondcaseissimilartothefirst 纵膈血肿 Fromthetwocasespresentedhere vascularinjuryresultinginasmallleakinthebranchesoftheinnominatearteryisapossiblecomplicationofthetransradialapproach Therefore extracautionandcarefulmaneuveringoftheguidewireiswarrantedduringthetransradialapproach Inaddition theuseofanticoagulationseemstobeimportantincontinuousextravasationaftertheinitialbreakinvascularintegrity 桡动脉闭塞 RadialArteryOcclusionFactors Arterysize higherincidencewithsmallerarteryHeparindose minimum5000units evenforcathArteryspasm pretreatmentwithverapamilHemostasisdevice minimizecompression RadialOcclusionvsHeparinDose RadialOcclusionvsSheathSize RadialArteryOcclusionFactors SpauldingC etal CathetCardiovascDiag1996 39 365 370 Devicesusedforradialcompression Hemoband TRBand 动静脉瘘和假性动脉瘤 桡动脉介入泥鳅导丝导致冠状动脉损伤 Male 56yrs CHDAP 2hourslater chestpain ST2 3 aVFelevating RetroperitonealHematomaafterPCI PCI术后的腹膜后血肿 Case1 Baselinecharacteristics 73yrs maleStableaginapecterisforover10yearsEssentialhypertensionintermittentclaudication WhathappenedduringPCIprocedure 因挠动脉迂曲导致挠动脉入径失败进入股动脉穿刺成功后 鞘管无法髂动脉重新穿刺 泥鳅导丝进入腹主动脉 用长鞘成功介入过程中 患者血压下降 面色苍白 打哈欠经推注多巴胺 维持600ug min静滴 血压维持 但患者腰痛 刺激性排便 呕吐 WhathappenedafterPCIprocedure 多巴胺800ug min 患者从导管室转运到CCU建立中心静脉通道急查血常规 Hg 12g 术前13g 快速补液 床旁超声 心包无异常局部穿刺处无异常2小时后 血压持续降低 反复多巴胺推注急查血常规 Hg 8g快速配血 Whathappenedafterthat 患者腹背痛 腹涨持续低血压 出现低血压休克超声发现腹膜后血肿外科以未明确出现点为由 拒绝手术患者剧烈腹涨 肠麻痹 膈肌上抬 呼吸困难血常规汇报 Hg 5g dlPCI术后4小时 突然意识丧失 心肺复苏失败 死亡 Whatlessonwelearnedfromthiscase 股动脉穿刺不顺利 是否应用泥