ST抬高急性心肌梗死治疗指南

ST抬高急性心肌梗死治疗指南 ACC AHA ESC 推荐级别 ST抬高急性心肌梗死发病机理 斑块破例闭塞性血栓形成冠脉痉挛微栓塞 ST抬高急性心肌梗死的诊断 胸痛 不适ECG表现为持续ST段抬高或推测为新的LBBB心肌坏死标记物升高 CK MB 肌钙蛋白 UCG除外严重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因 急诊室病人识别与处理 初步评价 病史体格检查心电图实验室检查心肌损伤标志物影像学检查危险分层 初步评价 病史 对STEMI患者病史的采集应确定是否既往有过心肌缺血发作 如稳定或不稳定性心绞痛 心肌梗死 CABG术或PCI术 评价病人的主诉应着重于胸部不适 伴随症状 性别和年龄相关的症状变异 高血压 糖尿病 主动脉夹层的可能性 出血的风险 脑血管病的临床表现 一过性黑朦 面部 肢体无力或活动不利 面部 肢体麻木或感觉缺失 共济失调 或眩晕 初步评价 体格检查 应进行有助于诊断和评价STEMI的程度 部位及并发症的相关体格检查溶栓治疗前应对STEMI患者进行简单而着重的神经系统检查以寻找既往卒中或认知功能障碍的证据 初步评价 ECG 所有胸部不适 或心绞痛等同症状 或有其他提示为STEMI症状的患者都应在10分钟内做ECG并由有经验的急诊科医生阅读如第一份ECG不能诊断STEMI而病人仍有症状 应每隔5 10分钟复查一次ECG 或持续监测ST段改变以发现ST段抬高的演变对下壁STEMI的患者 应做右胸导联ECG观察提示右室梗死的ST段抬高 初步评价 实验室检查 实验室检查应作为STEMI处理的一部分 但不能延误再灌注治疗的实施 初步评价 实验室检查 有关心肌损伤的血清生物标记物 实施再灌注治疗前不用等待结果 CBC和血小板计数INRaPTT电解质和镁BUNCreatinine血糖血脂 初步评价 心肌损伤标志物 心肌特异性肌钙蛋白应作为评价合并骨骼肌损伤的STEMI患者最好的标志物12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗 不应视心肌损伤标志物测定的结果而定对溶栓后24小时内未行冠脉造影检的患者 心肌损伤标志物的系列测定有助于提供支持溶栓后梗死相关动脉开通的非介入性证据STEMI后最初18小时内心肌损伤标志物的系列测定不能作为再梗死的诊断依据 MeanTimetoRangeofTimestoPeakElevationsTimetoReturntoBiomarkerInitialElevation Nonreperfused NormalRangeCK MB3 12h24h48 72hcTnI3 12h24h5 10dcTnT3 12h12h 2d5 14dMyoglobin1 4h6 7h24h 初步评价 心肌损伤标志物 初步评价 血清心肌损伤标志物的床旁测定 尽管手提式床旁分析仪可进行血清心肌损伤标志物升高的定性判断 随后应进行心肌损伤标志物的定量测定12导联ECG有ST段抬高且有症状的STEMI患者应尽快实施再灌注治疗 不应视床旁血清心肌损伤标志物测定的结果而定 初步评价 影像学检查 STEMI患者应行床旁胸片 但不能因此延误再灌注治疗的实施 除非怀疑有潜在的禁忌症 如主动脉夹层 在最初诊断不清时 高分辨率床旁胸片 经胸和 或经食管超声心动图 以及胸部CT或MRI扫描等影像学检查应用于STEMI与主动脉夹层的鉴别可用床旁超声心动图明确STEMI的诊断并对急诊室的胸痛患者进行危险分层 尤其当ECG表现为LBBB 起搏心电图 或前壁ST段压低怀疑存在后壁STEMI时ECG能明确诊断STEMI时不应做SPECT放射性核素检查以诊断STEMI 处理 常规措施 吸氧硝酸甘油缓解疼痛阿司匹林 受体阻滞剂再灌注治疗 处理 常规措施 吸氧 动脉血氧饱和度 SaO2 90 的患者应予吸氧在最初6小时可给所有无并发症的STEMI患者吸氧有气短或心衰 休克表现的患者应予吸氧 2 4L min 处理 常规措施 硝酸甘油 有持续心肌缺血症状的患者应每隔5分钟舌下含服硝酸甘油0 4mg 共3次 然后评价是否需要静脉注射硝酸甘油静脉注射硝酸甘油适用于缓解持续的心肌缺血症状 控制高血压 或治疗肺淤血硝酸酯类药不应用于SBP100bpm 或怀疑有右室梗死的患者因勃起功能障碍而服用磷酸二酯酶抑制剂的患者24小时内不能使用硝酸酯类药 服用tadalafil者48小时内不能使用硝酸酯类药 处理 常规措施 缓解疼痛 尽管吗啡有可能增加UA NSTEMI患者的不良事件 但对于STEMI患者仍作为I类推荐COX 2拮抗剂和其他非甾体类抗炎药使心血管事件的风险增加ExTRACTTIMI 25研究显示 应用NSAID的急性心肌梗死患者死亡 再梗死 心衰或休克的风险增加 处理 常规措施 缓解疼痛 吗啡2 4mg静脉注射 如疼痛不缓解间隔5 15分钟可增加2 8mgSTEMI前常规应用NSAID 除外阿斯匹林 的患者 包括非选择性和选择性COX 2拮抗剂 在出现STEMI时应停药 因NSAID增加死亡 再梗死 高血压 心衰和心脏破裂的风险 处理 常规措施 缓解疼痛 STEMI患者在住院期间不应使用NSAID 除阿斯匹林以外 包括非选择性和选择性COX 2拮抗剂 因NSAID增加死亡 再梗死 高血压 心衰和心脏破裂的风险 处理 常规措施 阿司匹林 就诊前未服用阿司匹林的STEMI患者应给予嚼服阿司匹林162mg 325mg接受直接PCI和溶栓治疗的患者应口服 非肠溶 阿司匹林 如不能口服静脉应用未接受再灌注治疗的患者口服 非肠溶 阿司匹林 如不能口服静脉应用 处理 常规措施 阿司匹林 剂量初次口服 非肠溶 阿司匹林150 325mg 如不能口服静脉应用250 500mg以后终生每天服用75 160mg 处理 常规措施 受体阻滞剂 COMMIT CCS 2 Lancet 2005 366 1622 处理 常规措施 受体阻滞剂 COMMIT CCS 2 结论美托洛尔 15mgIV 随后200mg 日口服 不明显降低急性心肌梗死患者的住院死亡率每治疗1000个患者美托洛尔减少5个再梗死 P 001 和5个室颤 P 001 的绝对风险每治疗1000个患者美托洛尔增加11个心源性休克的风险 P 00001 主要发生在住院的第一天宜于急性心肌梗死患者病情稳定时开始应用 受体阻滞剂 并且以后长期应用 Lancet 2005 366 1622 处理 常规措施 受体阻滞剂 没有以下情况的患者应在24小时内开始口服 受体阻滞剂 1 心衰表现 2 低心排的证据 3 心源性休克的高危因素 4 其他 受体阻滞剂的相对禁忌症 PR 0 24s II III度AVB 活动性哮喘 反应性气道疾病 最初24小时内有 受体阻滞剂禁忌症的STEMI患者应重新评价 受体阻滞剂作为二级预防的适用性有中重度左心衰竭的患者应使用 受体阻滞剂作为二级预防 但应滴定药物的剂量 A B 处理 常规措施 受体阻滞剂 血压高且没有以下情况的STEMI患者在就诊时静脉应用 受体阻滞剂是合理的 1 心衰表现 2 低心排的证据 3 心源性休克的高危因素 4 其他 受体阻滞剂的相对禁忌症 PR 0 24s II III度AVB 活动性哮喘 反应性气道疾病 处理 常规措施 受体阻滞剂 静脉 受体阻滞剂不应用于存在以下情况的STEMI患者 1 心衰表现 2 低心排的证据 3 心源性休克的高危因素 4 其他 受体阻滞剂的相对禁忌症 PR 0 24s II III度AVB 活动性哮喘 反应性气道疾病 静脉 受体阻滞剂应用于血流动力学稳定的病人 处理 常规措施 再灌注治疗 PCI相关的延误时间 STEMI患者的再灌注治疗选择 再灌注治疗 溶栓适应症 如没有禁忌症 应在症状出现12小时内对ECG有至少2个相邻的胸前导联 或至少2个邻近肢体导联ST段抬高 0 1mv的STEMI患者进行溶栓治疗如没有禁忌症 应在症状出现12小时内对ECG有新出现的或怀疑为新出现的左束支传导阻滞的患者进行溶栓治疗如没有禁忌症 可在症状出现12小时内对ECG发现正后壁STEMI患者进行溶栓治疗如没有禁忌症 可在症状出现12 24小时内对仍有心肌缺血症状且ECG有至少2个相邻的胸前导联 或至少2个邻近肢体导联ST段抬高 0 1mv的STEMI患者进行溶栓治疗 再灌注治疗 溶栓适应症 对于症状出现24小时以上 已无症状的STEMI患者不应给予溶栓治疗12导联ECG显示单纯ST段压低的患者不应给予溶栓治疗 除非怀疑有正后壁心梗 再灌注治疗 溶栓药物剂量 药物剂量SK150万单位 30 60mini v t PA15mgi v bolus0 75mg kg30min 0 5mg kg60min 总量 100mgr PA10U 10Ui v bolus 间隔30minTNK tPA单次i v bolus30mg体重 60kg35mg60 体重 70kg40mg70 体重 80kg45mg80 体重 90kg50mg体重 90kg 再灌注治疗 直接PCI 总则 如能立即进行PCI 就诊90分钟内球囊充气 应对STEMI 包括正后壁MI 和新出现或怀疑为新出现的LBBB的AMI患者在症状出现12小时内由有经验的术者 每年 75例PCI 和相关医务人员 在有适宜条件的导管室 每年 200例PCI 至少36例为STEMI的直接PCI 且有心外科支持 对梗死相关动脉进行直接PCI 再灌注治疗 直接PCI 具体要求 1 应尽快实施直接PCI 目标是使就诊 球囊充气的时间在90分钟内2 如症状持续不到3小时 预计的door to balloon时间减door to needle时间a 1小时 溶栓 纤维蛋白特异性溶栓剂 更好3 如症状持续超过3小时 直接PCI更好 尽快实施 目标是使就诊 球囊充气的时间在90分钟内 再灌注治疗 直接PCI 具体要求 4 年龄 75岁的STEMI或LBBB的AMI患者如在MI36小时内发生休克 且适合行血管重建 当PCI能在休克发生后18小时内实施时应进行直接PCI 除非根据病人的意愿不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症 不适合时5 对有严重心衰和 或肺水肿 Killip3级 的患者 在症状出现12小时内应行直接PCI 应尽可能缩短就诊 球囊充气的时间 目标在90分钟内 再灌注治疗 直接PCI 年龄 75岁的STEMI或LBBB的AMI患者如在MI36小时内发生休克 且适合行血管重建 当PCI能在休克发生后18小时内实施时应进行直接PCI 应选择既往心功能正常 适合血管重建且同意介入治疗的病人对于症状出现12 24小时以内并有一项或几项下列情况的患者可进行直接PCI1 严重的心功能不全2 血流动力学或电不稳定3 缺血症状持续不缓解 再灌注治疗 直接PCI 对适合溶栓治疗的STEMI患者由每年做PCI12小时且无症状的患者如血流动力学和电稳定 不应实施直接PCI 再灌注治疗 直接PCI 无心外科 在无心外科的医院可进行直接PCI 前提是能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时有适当的血流动力学支持设备 直接PCI仅限于STEMI或ECG有新出现或怀疑为新出现的LBBB的AMI患者 必须由有经验的术者 每年 75例PCI 在每年至少进行36例直接PCI的医院及时实施 就诊90分钟内球囊充气 在无心外科的医院 如果不能迅速将病人转运至附近医院的心外科手术室且转运时无适当的血流动力学支持设备时不能进行直接PCI 再灌注治疗 直接PCI 如能由有经验的人员尽早实施则是更好的措施任何情况下door to balloon时间应 2小时 对梗死面积大 出血风险低 发病 2小时患者door to balloon时间应 90分钟当伴有休克以及溶栓有禁忌时 CARESS IN AMI 研究流程 600STEMIASA300 500mgIVReteplase5U 5Uat30minUFH40u kg max3000peru 7u kg hAbciximab0 25mg kgbolus 0 125 g kg minfor12htoamaximum10 g min 299assignedtoimmediatePCI1consentnotvalid297receivedreteplase289transferredforimmediatePCI255receivedPCI 301assignedtostandardcare rescuePCI1consentwithdrawn298receivedreteplase107transferredforrescuePCI91receivedPCI DiMarioetal Lancet2008 371 CARESS IN AMI 高危定义 具备至少一项以下特点 广泛ST段抬高新出现的左束支传导阻滞既往MIKillip分级 2级下壁MI者LVEF 35 单纯前壁MI在 2个导联ST段抬高 2mm DiMarioetal Lancet2008 371 CARESS IN AMI 主要终点 primaryoutcome compositeofallcausemortality reinfarction refractoryMIwithin30days ccurredsignificantlylessoftenintheimmediatePCIgroupvs standardcare rescuePCIgroup 10 7 4 4 HR 0 40 0 21 0 76 DiMarioetal Lancet2008 371 TRANSFER AMI 研究设计 1059STEMIASAstandard dosetenecteplase TNK UFHorenoxaparinClopidogrelloading 300mgforpatients75yearsofage apharmaco invasivestrategy immediatetransferforPCIwithin6hoursoffibrinolytictherapy GPIIb IIIareceptorantagonistsadministeredatthePCI capablehospitalsaccordingtoinstitutions standardpractice standardtreatment includedrescuePCIasrequiredforongoingchestpainandlessthan50 resolutionofST elevationat60 90minutesorhemodynamicinstability 45 TRANSFER AMI 高危定义 2个前壁导联ST段抬高 2mm或下壁导联ST段抬高至少1mm同时存在至少下列一项 SBP100bpmKillipClassII III前壁道导联ST段压低 2mmRV4导联ST段抬高 1mm提示右室受累 Cantoretal NEngJMed2009 360 26 TRANSFER AMI 研究结果 Cantoretal NEnglJMed2009 360 26 TRANSFER AMI EfficacyKaplanMeierCurvesforPrimaryEndpoint 17 2 11 0 primaryendpoint compositeofdeath reinfarction recurrentischemia neworworseningCHF orshockwithin30days RR 0 64 95CI 0 47 0 87 CumulativeIncidence Days p 0 004 Cantoretal NEnglJMed2009 360 26 48 TRANSFER AMI 研究结论 就诊于不可行PCI医院的高危STEMI患者应在溶栓治疗后立即转诊到可行PCI的医院做冠脉造影和PCI 而不应视溶栓成功与否决定是否PCI Cantoretal NEngJM2009 360 26 再灌注治疗 鉴别分类与转诊PCI 每个团体都应成立STEMI治疗系统 包括 1 由急救服务 不可行PCI的医院 STEMI转诊中心 可行PCI的医院 STEMI接收中心组成的多学科队伍2 院前分层和启动程序3 STEMI接收中心的治疗方案4 到STEMI转诊中心就诊的适合直接PCI的病人 不适合溶栓治疗的病人 和 或心源性休克的病人的转诊方案 再灌注治疗 鉴别分类与转运后PCI 将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗是合理的 应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗 抗凝 抗血小板 可考虑将在不可行PCI的医院接受了溶栓治疗的非高危病人尽快转诊到可行PCI的医院接受溶栓加PCI治疗或在必要时行PCI治疗 应考虑事先或转诊途中使用抗栓治疗 抗凝 抗血小板 Pathway TriageandTransferforPCI inSTEMI 2009STEMIFocusedUpdate Appendix5 STEMIpatientwhoisacandidateforreperfusion InitiallyseenataPCIcapablefacility Initiallyseenatanon PCIcapablefacility SendtoCathLabforprimaryPCI ClassI LOE A TransferforprimaryPCI ClassI LOE A InitialTreatmentwithfibrinolytictherapy Class1 LOE A Prepantithrombotic anticoagulantplusantiplatelet regimen Diagnosticangio Medicaltherapyonly PCI CABG NOTHIGHRISKTransfertoaPCIfacilitymaybeconsidered ClassIIb LOE C especiallyifischemicsymptomspersistandfailuretoreperfuseissuspected HIGHRISKTransfertoaPCIfacilityisreasonableforearlydiagnosticangio possiblePCIorCABG ClassIIa LOE B High riskpatientsasdefinedby2007STEMIFocusedUpdateshouldundergocath Class1 LOEB AtPCIfacility evaluatefortimingofdiagnosticangio 52 Pathway TriageandTransferforPCI 2009STEMIFocusedUpdate Appendix5 最适合转诊PCI的STEMI患者包括 有高危表现溶栓治疗有高的出血风险就诊较晚的患者 症状出现4hrs以上决定转诊时要考虑转诊所需要的时间和接收医院的能力最适合溶栓的是症状出现后早期就诊且出血风险低的STEMI患者 再灌注治疗 血栓吸除TAPAS asingle center prospective randomized opentrialSTEMIaspirin500mg heparin5000IU andclopidogrel600mg glycoproteinIIb IIIainhibitorabciximabrandomlyassignedtoundergothrombusaspirationduringPCIorconventionalPCITheprimaryendpoint postproceduralfrequencyofamyocardialblushgradeof0or1Secondaryendpoints postproceduralfrequenciesofTIMIflowgradeof3 completeresolutionofST segmentelevation theabsenceofpersistentST segmentdeviation target vesselrevascularization reinfarction death andthecombinationofmajoradversecardiaceventsby30daysafterrandomization 再灌注治疗 血栓吸除TAPAS P 0 001 P 0 001 P 0 001 再灌注治疗 血栓吸除TAPAS 再灌注治疗 血栓吸除 直接PCI时行血栓切除吸引术是合理的 再灌注治疗 支架置入 STEMI患者行直接PCI时置入DES是合理的对于有效性 安全性方面DES更有优势的临床和解剖学情况可考虑置入DES 再灌注治疗 抗凝作为辅助治疗 接受溶栓治疗的病人至少应抗凝48小时 如最长用至8天更好 由于长时间应用普通肝素有引起肝素诱导的血小板减少症的风险 如抗凝治疗48小时以上 不推荐使用普通肝素 HORIZONS AMI Stoneetal NEngJMed 2008 358 2218 30 Emergencyangiography Emergencyangiography Endpoints Compositeofnetadverseclinicalevents NACE IncludedmajorbleedingplusMACE acompositeofCVDdeath reinfarction target vesselrevascularizationforischemia andstroke within30days HORIZONS AMI Time to EventCurvesthrough30days NetAdverseClinicalEvents TreatmentwithbivalirudinalonecomparedwithUFH GPIIb IIIaInhibitorsresultedinreduced30 dayratesofnetadverseclinicalevents HR 0 75 0 62 0 92 p 0 006 Stoneetal NEngJMed 2008 358 2218 30 HORIZONS AMI Time to EventCurvesthrough30days MajorBleeding HR 0 59 0 45 0 76 p 0 0001 40 lessbleedinginBivalirudingroupat30days Stoneetal NEngJMed 2008 358 2218 30 62 HORIZONS AMI 结果 比伐卢定组最初24小时内支架内血栓形成的发生率增加1 1 3 versus0 3 p 0 001 但以后无区别比伐卢定比UFH GPIIb IIainhibitors明显降低 30天心脏性死亡率 1 8 vs 2 9 RR0 62 95 CI0 40to0 95 p 03 30天全因死亡率 2 1 vs 3 1 RR0 66 95 CI0 44to1 00 p 0 047 1年时联合的副反应事件发生率相同 但比伐卢定组全因死亡率低 3 4 versus4 8 p 0 03 再灌注治疗 抗凝作为辅助治疗 已服用ASA和噻氯吡啶类药物将接受直接PCI的患者推荐以下抗凝治疗方案1 PCI前应用普通肝素者 当需要维持激活的凝血时间时应再增加一次静脉注射 并考虑是否应用GPIIb IIIa拮抗剂2 PCI前无论是否应用普通肝素 比伐卢定都可有效作为支持治疗出血高危患者接受PCI时应用比伐卢定是合理的 再灌注治疗 抗凝作为辅助治疗 已服用ASA和噻氯吡啶类药物将接受直接PCI的患者推荐以下抗凝治疗方案3 PCI前应用Enoxaparin者 如8小时内皮下注射了Enoxaparin 不再追加 如最后一次皮下注射在至少8 12小时之前 应静脉注射Enoxaparin0 3mg Kg 4 PCI前应用Fondaparinux者 静脉注射具有抗IIa活性的抗凝药 并考虑是否应用GPIIb IIIa拮抗剂 再灌注治疗 抗凝作为辅助治疗 由于有导管血栓的危险 不能单一使用Fondaparinux支持PCI 应联合使用具有抗IIa活性的抗凝药 TRITON TIMI38 StudyDesign Double blind ACS STEMIorUA NSTEMI PlannedPCI ASA PRASUGREL60mgLD 10mgMD CLOPIDOGREL300mgLD 75mgMD 1oendpoint CVdeath MI Stroke2oendpoints CVdeath MI Stroke Rehosp RecIschCVdeath MI UTVRStentThrombosis ARCdefinite prob Safetyendpoints TIMImajorbleeds Life threateningbleedsKeySubstudies Pharmacokinetic Genomic Mediandurationoftherapy 12months N 13 608 0 5 10 15 0 30 60 90 180 270 360 450 HR0 81 0 73 0 90 P 0 0004 Prasugrel Clopidogrel Days Endpoint 12 1 9 9 HR1 32 1 03 1 68 P 0 03 Prasugrel Clopidogrel 1 8 2 4 138events 35events CVDeath MI Stroke TIMIMajorNonCABGBleeds NNT 46 NNH 167 AdaptedwithpermissionfromWiviottSDetalNEJM357 2007 TRITON TIMI38 结果 B OVERALL NoGPI GPI DES BMS DM NoDM 75 65 74 65 Female Male STEMI UA NSTEMI 0 5 1 2 PrasugrelBetter ClopidogrelBetter HR Age Reductioninrisk 18 21 12 25 14 6 14 30 20 18 21 16 19 21 Pinter NS CVDeath MI StrokeMajorSubgroups CrCl 60 CrCl 60 14 20 WiviottSDetalNEJM357 2001 2007 TRITONTIMI 38 0 2 4 6 8 0 1 2 3 1 0 30 60 90 180 270 360 450 HR0 82P 0 01 HR0 80P 0 003 5 6 4 7 6 9 5 6 Days PrimaryEndpoint Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel LoadingDose MaintenanceDose TimingofBenefit LandmarkAnalysis 3days AdaptedwithpermissionfromAntmanEMJACC2008 TRITONTIMI 38 DiabeticSubgroup 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 30 60 90 180 270 360 450 HR0 70P 0 001 Days Endpoint CVDeath MI Stroke TIMIMajorNonCABGBleeds NNT 21 N 3146 17 0 12 2 Prasugrel Clopidogrel Prasugrel Clopidogrel 2 6 2 5 WiviottSDetalCirculation2008 AdaptedwithpermissionfromAntmanEM TRITONTIMI 38 71 0 5 10 15 0 30 60 90 180 270 360 450 Percent DaysFromRandomization 9 5 6 5 HR0 68 0 54 0 87 P 0 002 12 4 10 0 HR0 79 0 65 0 97 P 0 02 Clopidogrel Prasugrel NNT 42 CVDeath MI Stroke TIMIMajorNonCABGBleeds Clopidogrel Prasugrel 2 4 2 1 STEMICohortN 3534 MontalescotetalLancet2008 AdaptedwithpermissionfromAntmanEM TRITONTIMI 38 StentThrombosis ARCDefinite Probable 0 1 2 3 0 30 60 90 180 270 360 450 HR0 48P 0 0001 Prasugrel Clopidogrel 2 4 142 NNT 77 1 1 68 Days Endpoint AnyStentatIndexPCIN 12 844 AdaptedwithpermissionfromWiviottSDetalLancet2008 SignificantreductionsbothwithBMS DESSignificantreductionsinearlyandlatestentthromboses TRITONTIMI 38 73 Events ARD0 6 HR1 32P 0 03NNH 167 Clopidogrel Prasugrel ARD0 5 HR1 52P 0 01 ARD0 2 P 0 23 ARD0 P 0 74 ARD0 3 P 0 002 ICHinPtswPriorStroke TIA N 518 Clop0 0 Pras6 2 3 P 0 02 WiviottSDetalNEJM357 2001 2007 AdaptedwithpermissionfromAntmanEM TRITONTIMI 38 BleedingEventsSafetyCohort N 13 457 噻氯吡啶类药物的选择 无法证明哪一个更好1 普拉格雷组联合终点事件发生率低 但出血增加2 仅基于一项大规模研究3 TRITONTIMI 38中氯吡格雷的负荷剂量低于目前推荐的剂量4 存在一部分病人对氯吡格雷抵抗5 缺乏常规应用普拉格雷的经验考虑效益 风险 以及用药经验 再灌注治疗 抗血小板 噻氯吡啶类药物 准备接受PCI的STEMI患者应使用负荷剂量噻氯吡啶类药物1 应尽早在直接或非直接PCI前或当时应用至少300 600mg氯吡格雷2 在直接PCI前应尽早应用60mg普拉格雷 溶栓治疗后PCI氯吡格雷的负荷剂量 CLARITYTIMI2875岁以下STEMI 12小时内接受溶栓治疗氯吡格雷300mgLD 75mgMD或安慰剂氯吡格雷组预防梗死相关血管再堵塞而非易化早期再灌注 再灌注治疗 抗血小板 噻氯吡啶类药物 3 SETMI患者行非直接PCI时 建议按照如下方案 如患者接受了溶栓治疗并已服用氯吡格雷 应继续应用氯吡格雷如患者接受了溶栓治疗但尚未应用噻氯吡啶类药物 应给予负荷剂量300 600mg氯吡格雷如患者没有接受溶栓治疗 应给予负荷剂量300 600mg氯吡格雷 或当已知冠脉情况并准备行PCI时立即给予60mg负荷剂量普拉格雷 不应晚于PCI后1小时 再灌注治疗 抗血小板 噻氯吡啶类药物 噻氯吡啶类药物的应用时间如下 1 置入支架的患者 BMS或DES 至少用药12个月 氯吡格雷75mg 天 或普拉格雷10mg 天2 如果出血的风险超过预期噻氯吡啶类药物带来的益处 应考虑提前停药 再灌注治疗 抗血小板 噻氯吡啶类药物 应用噻氯吡啶类药物的患者如准备行CABG 且CABG可延期 建议术前停药使其抗血小板作用完全清除 氯吡格雷至少停药5天普拉格雷至少停药7天除非必须行血运重建 和 或噻氯吡啶类药物的净效益超过其增加出血的危险 再灌注治疗 抗血小板 噻氯吡啶类药物 置入DES的患者可考虑持续应用氯吡格雷或普拉格雷15个月以上既往有卒中或TIA病史的STEMI患者如准备行直接PCI 不推荐应用普拉格雷作为双重抗血小板治疗的一部分 关于噻氯吡啶类药物 对氯吡格雷的反应因人而异CPY4502C19等位基因功能缺失 活性代谢产物水平低 对血小板无抑制普拉格雷的代谢不受2C19等位基因变异的影响正在进行一项大规模随机研究评价用血小板功能检测结果决定氯吡格雷的剂量对PCI DES预后的影响 质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗 研究发现质子泵抑制剂干扰氯吡格雷的代谢目前没有可靠的随机临床试验评价药物之间的相互作用一项8205例的回顾性研究发现PPI 氯吡格雷与ACS患者死亡和再住院 但其他研究未发现PPI对氯吡格雷的临床作用有影响 质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗 不同的PPI抑制CPY4502C19的作用不同 omeprazole抑制氯吡格雷的抗血小板聚集作用明显 pantoprazole不抑制CPY4502C19氯吡格雷 lansoprazole抑制血小板聚集作用降低 普拉格雷 lansoprazole不降低血小板聚集作用PRINCIPLETIMI 44和TRITON TIMI38显示PPI减弱氯吡格雷的药效作用比普拉格雷更明显 但PPI不影响接受氯吡格雷或普拉格雷患者的临床预后 质子泵抑制剂与双重抗血小板治疗 FDA建议对已知有基因变异导致CPY4502C19功能受损者或应用抑制CPY4502C19活性药物者应避免使用氯吡格雷没有证据表明其他减少胃酸分泌的药物如H2阻滞剂干扰氯吡格雷的抗血小板活性有必要研究不依赖于CPY4502C19的噻氯吡啶类药物与PPI合用可考虑H2阻滞剂代替PPI 85 再灌注治疗 抗血小板 GPIIb IIIa拮抗剂 Grumetal SmallMoleculeGPIIb IIIaInhibitorsprimaryPCI CircCardiovasIntervent 2009 2 230 2236 0 10 20 5125 FavorsSMGPIFavorsAbciximab ORand95 CIof30 dayMortality FINESSE 研究设计 Ellisetal NEngJMed 2008 358 2205 2217 Ellisetal NEngJMed 2008 358 2205 2217 OnTIME2 研究设计 AcutemyocardialinfarctiondiagnosedinambulanceorreferralcenterASA 600mgClopidogrel Angiogram Tirofiban Placebo Transportation PCIcentre Angiogram Tirofibanprovisional Tirofibancont d PCI van tHofetal Lancet2008 372 537 46 89 OnTIME2 研究终点 主要终点PCI后1小时遗留的ST段抬高 3mm 主要临床次级终点30天随访时死亡 再次心梗 急诊梗死相关血管重建或血栓形成紧急处理的联合事件安全性 严重出血 1年随访时的死亡事件 On TIME2 研究结果 van tHofetal Lancet2008 372 537 46 ResidualSTDeviationafterPCI p 0 0033 6 4 6mm4 8 6 3mm 91 On TIME2 研究结果 van tHofetal Lancet2008 372 537 46 30天无事件生存 BRAVE3 研究设计 Mehillietal Circ 2009 119 1933 1940 治疗 PCI前应用clopidogrel600mg 随机入组abciximab或安慰剂入选标准 症状出现24h内的可疑AMI STEMIorLBBB 排除标准 出血高危患者 既往卒中 休克 外伤 应用溶栓剂 高血压 有关的血液学检查异常一级终点 梗死面积 死亡 卒中 急诊再血管化治疗 EffectsofAbciximab Mehillietal Circ 2009 119 1933 1940 梗死面积和严重出血发生率两组无统计学差异 P 0 47 P 0 40 在有选择的STEMI患者中在直接PCI时 置入或不置入支架 应用血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂是合理的 阿昔单抗替罗非班或埃替非巴肽 再灌注治疗 抗血小板 GPIIb IIIa拮抗剂 95 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂用于STEMI患者在进入导管室前作为PCI药物治疗准备的一部分其有效性不确切 再灌注治疗 抗血小板 GPIIb IIIa拮抗剂 其他 RAAS抑制剂 前壁梗死 肺水肿 或LVEF 0 4的STEMI患者 如没有低血压 SBP 90mmHg 或与基础值比下降 30mmHg 或已知的禁忌症 应在STEMI后24小时内开始口服ACE抑制剂有心衰的临床或放射学证据 或LVEF 0 4而不能耐受ACE抑制剂的STEMI患者 应使用ARB 撷沙坦和坎地沙坦因有证据而被推荐 其他 RAAS抑制剂 没有前壁梗死 肺水肿 或LVEF 0 4的STEMI患者 如没有低血压 SBP 90mmHg 或与基础值比下降 30mmHg 或已知的禁忌症 在STEMI后24小时内开始口服ACE抑制剂可能有益 此类病人中治疗的益处小于有左室功能不全的患者 治疗1000个病人挽救5个生命 由于有低血压的危险 在STEMI后24小时内不应静脉应用ACE抑制剂 有顽固高血压的患者除外 其他 严格控制血糖 NICE SUGARICU病人强化降糖 血糖81 108mg dl 与一般降糖 180108mg dl以下 90天的死亡风险增加2 6 27 5 vs 24 9 OR 1 14 95 CI1 02 1 08 P 0 02 强化降糖组低血糖的发生率明显增加 6 8 vs 0 5 P 0 001 强化降糖组死亡主要是心血管原因 其他 严格控制血糖 AACE ADA 尽管高血糖与AMI不良预后有关 降低血糖以及胰岛素的应用可改善预后 但高血糖是否潜在疾病的标志 还是AMI后并发症的中介还不清楚 非医源性低血糖与不良预后有关 是高死亡率的预测因素 其他 严格控制血糖 应用胰岛素为基础的降糖方案使血糖维持在180mg dl以下是合理的 无论有无并发症的STEMI患者都应避免发生低血糖 其他 镁剂 有明确低镁血症可给予镁剂纠正 尤其在STEMI前使用利尿剂者当出现由于QT延长而造成尖端扭转性室性心动过速发作时可在5分钟内静脉负荷1 2g镁剂如没有明确低镁血症或尖端扭转性室性心动过速 对任何风险级别的STEMI患者均不应常规静脉使用镁剂 其他 钙通道阻滞剂 STEMI后无心衰 左室功能不全或房室传导阻滞的患者 如 受体阻滞剂无效或有禁忌 如支气管痉挛 可给予维拉帕米或地尔硫卓缓解持续缺血或控制房颤或房扑的快速心室反应维拉帕米或地尔硫卓禁用于伴有左室收缩功能不全和心衰的STEMI患者由于反射性交感神经激活 心动过速和药物引起的低血压 硝苯地平 速释剂型 禁用于STEMI 复杂STEMI的急诊处理 血流动力学障碍 低血压 对于没有容量负荷过重临床表现的患者应快速静脉补液引起低血压的节律紊乱或传导异常应予纠正除非采用介入性方法 否则应做超声心动图评价机械并发症对于补液治疗无效的患者应给予血管加压药对其他干预治疗无反应的患者应进行主动脉内球囊反搏 除非根据病人的意愿不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症 不适合时 血流动力学障碍 低心排状态 如果没有采用介入性方法进行评价 应做超声心动图评价左室功能和可能存在的机械并发症推荐的治疗低心排状态的措施包括 1 正性肌力药2 主动脉内球囊反搏3 采用PCI或CABG进行机械再灌注4 外科手术纠正机械并发症由于泵衰竭导致低心排状态的患者不应使用 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 血流动力学障碍 心衰 KillipII 氧疗袢利尿剂 呋塞米20 40mgi v 如无低血压应用硝酸酯类药物如无低血压 低容量或肾衰应用AECIACEI不能耐受时应用ARB 氧疗通气支持呋塞米如无低血压应用硝酸酯类药物 正性肌力药 多巴胺和 或多巴酚丁胺漂浮导管评价血流动力学状况早期血管重建 血流动力学障碍 心衰 KillipIII 氧疗机械通气支持漂浮导管评价血流动力学状况IABP 正性肌力药 多巴胺和 或多巴酚丁胺LV辅助装置早期血管重建 血流动力学障碍 心源性休克 KillipIV 血流动力学障碍 心源性休克 STEMI患者出现心源性休克时如不能迅速被药物治疗逆转 推荐使用IABP IABP是作为冠脉造影和迅速血管重建的稳定措施对合并心源性休克的STEMI患者推荐使用IABP年龄 75岁的STEMI或LBBB的AMI患者如在MI36小时内发生休克 且适合行血管重建 当血管重建能在休克发生后18小时内实施时应进行早期血管重建 除非根据病人的意愿不愿进行或进一步介入治疗有禁忌症 不适合时合并心源性休克的STEMI患者 如不适合进一步介入治疗且没有溶栓禁忌症时应给予溶栓治疗应做超声心动图评价机械并发症 除非已采用介入性方法进行评价 血流动力学障碍 右室梗死 下壁STEMI伴血流动力学受影响的患者应做右胸前V4R导联ECG观察ST段抬高并做超声心动图筛查右室梗死以下原则应用于右室STEMI并缺血性功能障碍如可能应早期实施再灌注治疗应使房室结同步 并纠正心动过缓应保证合适的RV前负荷 对颈静脉压正常或较低 血流动力学不稳定的患者通常需要扩容应保证合适的RV后负荷 通常需要治疗伴随的左心功能不全血流动力学不稳定的患者如对扩容无反应应使用正性肌力药 血流动力学障碍 右室梗死 MI后导致临床上有明显右心功能不全表现时 可延缓CABG术至MI后4周使收缩功能得以恢复 室性心律失常 室颤 对室颤或无脉性室速应采用非同步电复律 同CPR对电复律无效的室颤或无脉性室速可给予胺碘酮 300mg或5mg kg静脉负荷 随后再进行非同步电复律室颤发作已经治疗 可考虑纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 血钾 4 0mEq L 血镁 2 0mg dL 以预防室颤复发治疗室速或电复律无效的室颤可应用静脉负荷普鲁卡因胺 但由于给药需一定时间其使用价值有限应用溶栓剂时不推荐预防性使用抗心律失常药 室性心律失常 室性心动过速 对持续多形性室速 30s或引起血流动力学崩溃 应采用非同步电复律 同CPR持续单形性室速伴心绞痛 肺水肿或低血压 SBP 90mmHg 应采用同步电复律 首先