ST段抬高心肌梗死治疗指南2007,完整版

ST段抬高型心肌梗死治疗指南 ACC AHA 2007 要点介绍 吉大一院心血管诊疗中心刘全 I类 已证实和 或 一致公认某诊疗措施有益 有用和有效II类 某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点IIa类 有关证据和 或 观点倾向于有用和有效IIb类 有关证据和 或 观点尚不能充分说明有用和有效III类 已证实和 或 一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害 不推荐应用 对证据来源的水平表达如下 证据水平A 资料来源于多项随机临床试验或汇总分析 证据水平B 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验 证据水平C 专家共识和 或 小型试验结果 急诊早期处理策略 类建议病人接触医疗系统 开始溶栓时间 30min 证据B 病人接触医疗系统 开始球囊扩张 90min 证据A a 适合院前溶栓 EMS实施院前溶栓 30min内 b 将患者转至不能实施PCI医院 30min内溶栓 c 将患者转至能实施PCI医院 90min内PCI 早期再灌注治疗 类 证据A 对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗 与医院联系后快速完成再灌注治疗策略 STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件 若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗 Doortoneedletime 30minDoortoballoontime 90min 早期再灌注治疗 策略选择 第一步 评估时间和危险性出现症状时间 危险性 溶栓风险 转运到可熟练行PCI导管室的时间第二步 选择溶栓 PCI 假如 3h且PCI能及时进行 则两种治疗没有优略之分 以下情况优选溶栓A早期表现 症状 3h且不能及时行PCI 见下面 B不能选择PCI1导管室被占用或不能用2进入血管困难3缺乏熟练进行PCI导管室条件C不能及时行PCI1转运延迟2 door balloon 比 door needle 延迟1h以上3door balloon超过90min 以下情况优选PCIA有外科支持的熟练PCI技术及条件1door balloon时间 90min2 door balloon 比 door needle 1hB高危STEMI患者1心源性休克2Killip3级以上C有溶栓禁忌证 包括出血和脑出血的风险增加D后期表现 症状出现超过3hE诊断STEMI有疑问 早期再灌注治疗 溶栓 适应证 类1 无禁忌证 症状 12h 至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0 1mV 证据A 2 无禁忌证 症状 12h 新出现或可疑新出现LBBB 证据A a类1 无禁忌证 症状 12h 12 LeadECG符合后壁MI 证据C 2 无禁忌证 症状 12 24h 持续缺血性胸痛 至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0 1mV 证据B 类1 发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗 证据C 2 12 LeadECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗 证据A 禁忌证 a绝对禁忌证1既往任何时候的颅内出血 2已知结构性脑血管损伤 如 动静脉畸形 3已知恶性颅内肿瘤 原发或转移 43个月内缺血性脑卒中 3h内急性缺血性卒中除外 5可疑主动脉夹层 6活动性出血或出血性体质 月经除外 73个月内严重头或面部闭合性创伤 b相对禁忌证1慢性严重控制不良的高血压病史 2存在严重不能控制的高血压 SBP 180mmHg或DBP 100mmHg 3既往缺血性脑卒中病史超过3个月 不包括痴呆或已知的颅内病变 4有创伤或较长 大于10min CPR或大手术 小于3周 5近期 2 4周 内脏出血 6不能压迫的血管穿刺 7曾使用链激酶 阿可尼普酶 超过5天 或曾对其药物过敏 8妊娠 9活动性消化性溃疡 10目前在使用抗凝剂 INR越高 出血危险越高 可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症 联合应用GP b a受体拮抗剂 b类1 溶栓联合应用阿西单抗和半量阿替普酶或TNK tPA可预防再梗死 证据A 可以减少以下STEMI其他并发症 前壁MI 年龄小于75岁 没有出血风险者 2 溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK tPA可预防再梗死 可以减少患有前壁MI 年龄小于75岁 没有出血风险的STEMI其他并发症的发生 应该尽早行CAG和PCI 如易化PCI 证据C 类溶栓联合阿西单抗和半量阿替普酶或TNK tPA不适用于年龄大于75岁者 因为这样会增加脑出血的风险 证据B 早期再灌注治疗 PCI 冠脉造影 类有下列情况之一者需进行诊断性CAG a 准备直接或补救性PCI者 证据A b 准备血管重建的心源性休克病人 证据A c 室间隔破裂或严重MR准备外科修补者 证据B d 持续血流动力学和 或心电不稳定病人 证据C 类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益 不应行CAG 证据C 各种PCI概念 补救性PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后 12h内PCI 即刻PCI溶栓成功后大多数病人残留有严重的局限性狭窄 溶栓成功后进行即刻PCI可减少梗死血管的残余狭窄 减少心肌缺血的发生 延期PCI是指溶栓后2 7天对具有残余狭窄病变进行的PCI 易化PCI FacilitatedPCI 指在对AMI病人施行PCI前 有意识地应用一些药物 希望改善PCI的效果和临床预后 常用的药物有 大剂量肝素 半量或全量的溶栓药物 血小板膜表面IIb IIIa受体拮抗剂等 类总体考虑 a 合适的导管室环境 每年完成PCI不少于200 其中至少36例STEMI的直接PCI b 具备心外手术能力 c 操作熟练的医生 每年至少完成PCI75例 d 有经验专家的支持 e 及时地 发病90min内球囊扩张 完成 f STEMI或新出现 怀疑新出现LBBB病人 症状出现12h 证据A 直接PCI 类特别考虑 a直接PCI应尽快完成 目标 door balloon90min内 证据B b若症状持续时间在3h内且预期的door balloon减去预期的door needle时间是 i 1h内 则首选直接PCI 证据B ii 超过1h 则首选溶栓 证据B c 若症状持续时间超过3h 且door balloon尽可能缩短至90min之内完成 首选直接PCI 证据B d对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB MI36h内发生休克的AMI 适合在休克18h内行直接PCI完成血管重建 除非因病人反对或禁忌 不适合进一步介入治疗 继续支持治疗无效 证据A e 严重心衰和 或肺水肿 Killip3级 且症状出现12h以内的病人应行直接PCI door balloon应尽可能缩短 目标为90min内 证据B 直接PCI a类1 ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18h内进行血运重建 年龄 75岁经筛选的AMI适合做直接PCI 以前的心功能状态好 适合血运重建且同意PCI的病人可选择该PCI方案 证据B 2 症状出现最初12 24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI a 严重CHF 证据C b 血流动力学或电活动不稳定 证据C c 持续有缺血症状 证据C b类1 由每年做PCI少于75例的术者对适合溶栓的STEMI病人做直接PCI的益处不明确 证据C III类1 没有血流动力学紊乱的病人在直接PCI时 不应该对非IRA行PCI 证据C 2 若病人的血流动力学和心电稳定 发病超过12h无症状的STEMI病人不宜行直接PCI 证据C 直接PCI I类症状发作12h内 不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI 证据C IIa类症状出现最初12 24h内不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者 适合直接PCI a 严重CHF 证据C b 血流动力学或电不稳定 证据C c 持续缺血症状 证据C 不适合溶栓病人的直接PCI 不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIIIb类如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室 且在转运中有适当血流动力学支持的能力 不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接PCI 直接PCI只限于ECG提示STEMI或新出现或怀疑新出现LBBB心梗病人 能及时 发病90分钟内球囊扩张 在每年至少完成36例直接PCI的医院 由操作熟练的术者 每年至少75例PCI 进行PCI 证据B III类不能就地行心脏外科手术 没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室 或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院 不能行直接PCI 证据C 定义 易化PCI指开始药物治疗 如全量溶栓 半量溶栓 GPIIb IIIa拮抗剂或低剂量溶栓治疗和GPIIb IIIa拮抗剂联合治疗方案 后 有计划的即刻PCI的一种方法 IIb类建议 同时存在下列所有因素者可考虑将非足量溶栓治疗的易化PCI作为再灌注策略 高危患者 不能在90分钟内行PCI 出血风险较低 年龄较小 无控制不佳的高血压 体重正常 证据C 足量溶栓后立刻行PCI的再灌注策略可能有害 证据B 易化PCI 补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后 12h内PCI I类已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者 建议采用冠脉造影并拟行PCI或急诊冠脉搭桥术 CABG 的治疗策略 75岁适宜血运重建的心源性休克患者 证据B 重度充血性心力衰竭和 或 肺水肿 证据B 导致血流动力学紊乱的室性心律失常 证据C 补救PCI1 补救PCI2 IIa类1 ST段抬高或LBBB或心梗36h内发生休克且适合在休克18h内进行血管重建 年龄 75岁经筛选的心梗病人适合做补救PCI 以前心功能状态较好 适于血管重建且同意介入治疗的病人可选择这种介入治疗方案 证据B 2 具有下列1项或以上的病人适合做补救PCI a 血流动力学或电活动不稳定 证据C b 持续缺血症状 证据C 3 溶栓治疗失败 初始损伤导联ST段在溶栓治疗90分钟后回落幅度小于50 且具有中度或大面积心肌梗死风险 前壁心梗 合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗 证据B 4 对于不具有以上I类或IIa类适应症的患者 补救性PCI适用于中危及高危患者 类建议 已接受溶栓者 如不愿进一步接受侵入性治疗或具有禁忌证 不推荐行冠脉造影 证据C I类对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB 36h内发生休克的AMI病人 适合在休克18h内行直接PCI完成血运重建 除非因病人的反对或禁忌 不适合进一步介入治疗 继续支持治疗无效 证据A IIa类ST段抬高或LBBB在心梗36h内发生休克和适合在休克18h内完成血运重建 年龄 75岁经筛选的病人适合做直接PCI 以前心功能好 适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案 证据B 心源性休克的PCI I类1 解剖结构合适 有再梗的客观证据时应做PCI 证据C 2 解剖结构合适 STEMI恢复期间 出现中 重度自发或继发心肌缺血者应做PCI 证据B 3 解剖结构合适 心源性休克或血流动力学不稳定者应做PCI 证据B IIa类1 LVEF 0 4 CHF 或严重室性心律失常病人常规做PCI是合理的 证据C 2 在急性事件发作期间 有可靠心衰临床症状 尽管随后的评估表明LV功能尚可 LVEF大于或等于0 4 做PCI是合理的 证据C IIb类对影响血流动力学但保持开通的梗死相关血管严重狭窄病变行PCI治疗可以作为介入治疗策略一部分 证据C III类具有1支或2支冠脉病变的无症状患者 如血流动力学和电生理情况较稳定且没有严重缺血的证据 在STEMI发生24小时后对完全闭塞冠脉不建议行PCI 证据B 溶栓后PCI I类STEMI病人在以下情况下进行急诊CABG a PCI失败后 持续疼痛或血液动力学不稳定且冠脉解剖适合手术的病人 证据B b 难以用药物控制的持续或反复缺血的病人 且冠脉解剖适合外科手术 有大面积AMI的危险 不适合溶栓和PCI 证据B c 外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时 证据B d 对年龄小于75岁 伴ST段抬高或LBBB 后壁心梗 36h内发生休克 严重多支血管或左主干病变的AMI病人 适合在休克18h内行血管重建 除非因病人反对或禁忌 不适合进一步治疗 继续支持治疗无效 证据A e 50 的左主干狭窄和 或三支病变者出现威胁生命的室性心律失常 证据B 早期再灌注治疗 急诊手术 IIa类1 若冠脉解剖合适 不适合溶栓 PCI 在发病的前数小时 6 12h 特别是存在严重的多血管或左主干病变 应做急诊CABG进行直接再灌注 证据B 2 若年龄 75岁伴ST抬高 LBBB或后壁心梗 在STEMI36h内进展成休克 严重三支病变或左主干病变 适合休克18h内完成的血运重建 则急诊CABG是有效的 以前心功能状态好 适合血管重建且同意介入治疗的病人可选择该有创治疗方案 证据B III类1 血流动力学稳定 发生AMI的面积小且持续胸痛的病人不做急诊CABG 证据B 2 成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人不做急诊CABG 证据C 急诊手术 止痛 类建议 证据C 硫酸吗啡2 4mg静注 5 15min后可重复给药 剂量可增至2 8mg 由于非类固醇类抗炎药 NSAID 增加死亡 再梗 高血压 心衰及心肌破裂危险 故STEMI急性期应停用NSAID 阿司匹林除外 类建议 证据C 急性心肌梗死住院期间不推荐使用NSAID 阿司匹林除外 其他 类建议 出院前应对患者慢性骨骼肌不适的治疗进行评价 并采用阶梯法选择疼痛治疗方案 缓解疼痛应首选对乙酰氨基酚 阿司匹林 小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸类药物 证据C a类建议 上述首选药物不能有效缓解疼痛时 可用非选择性NSAID如萘普生 证据C b类建议 类和 a类推荐药物使用后 疼痛无法忍受者 可考虑应用增加环氧合酶2 COX 2 选择性的NSAID 对所有患者均应使用最小有效剂量 疗程尽量缩短 证据C 抗凝治疗1 类建议 溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗 证据C 最好于住院期间一直使用 最长8天 48小时以后的抗凝 由于长期应用普通肝素 UFH 可引起血小板减少 故推荐使用UFH以外的药物 证据A 抗凝方案归纳为三种 UFH 静脉推注60U kg 最大4000U 而后静注12U kg h 最大1000U h 调整APTT为正常值的1 5 2 0倍 约50 70秒 证据C 依诺肝素 血清肌酐男性 2 5mg dl 女性 2 0mg dl 应用于 75岁的患者 静脉推注30mg 15分钟后每12小时予以皮下注射1 0mg kg 75岁的患者 无需静脉推注 皮下注射剂量减至每12小时0 75mg kg 无论年龄 如治疗时肌酐清除率 30ml min 皮下注射剂量应为每24小时1 0mg kg 戊糖 fondaparinux 血清肌酐 3 0mg dl 静脉推注2 5mg 而后每天1次皮下注射2 5mg 抗凝治疗2 对已接受抗凝 拟行PCI的患者 可推荐三种方案 术前使用UFH者 根据手术需要可予以UFH再次静脉推注 但同时应考虑血小板糖蛋白 GP b a受体拮抗剂的协同抗凝效应 也可应用比伐卢定 证据C 术前使用依诺肝素者 如距最后一次皮下注射的时间 8小时 无需额外给药 如介于8 12小时 则应静脉给予依诺肝素0 3mg kg 证据B 术前使用戊糖者 在使用其他具有抗 a活性的抗凝剂时应考虑是否已使用GP b a受体拮抗剂 证据C III类建议 如单纯采用磺达肝葵钠进行抗凝治疗 必须加用其他有效抗凝剂 证据C 硝酸甘油I类1 在STEMI后的第一个48h内静脉应用硝酸甘油可以治疗持续的心肌缺血 CHF或高血压 证据B 2 如果不影响 阻断剂 ACEI治疗 患者反复心绞痛或持续CHF 即使MI超过第一个48h 给予静脉 口服或局部的硝酸酯也是有帮助的 证据水平 B IIb类超过24 48h 对没有持续 反复发作心绞痛和CHF连续应用硝酸酯也许有帮助 临床实践尚未明确其益处 证据B III类对已经有SBP 90mmHg或比基线水平 30mmHg的病人 以及有严重心动过缓 心动过速或右室梗死 不宜应用硝酸酯类 证据C 受体阻滞剂 类建议 无心衰体征 低心输出量状态的证据 增加心源性休克危险的可能和其他 受体阻滞剂相对禁忌证 例如PR间期 0 24s 度传导阻滞 哮喘发作或反应性气道疾病 的患者 应在24小时内开始口服 受体阻滞剂治疗 证据B STEMI发生24小时内有早期禁忌证的患者应重新评价 受体阻滞剂是否可作为二级预防 证据C 中至重度左室衰竭患者应使用 受体阻滞剂作为二级预防 并逐渐加量 证据B a类建议 不合并上述禁忌证的高血压患者可考虑静注 受体阻滞剂 证据B III类建议 如果存在口服 受体阻滞剂禁忌症 不应该使用静推制剂 证据A 肾素 血管紧张素 醛固酮系统的抑制剂I类1 对STEMI恢复期能耐受ACEI者 应长期应用 证据A 2 不能耐受ACEI 有心力衰竭表现或LVEF 0 40 应给予ARB 缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐 证据B 3 长期应用醛固酮拮抗剂适合于无严重肾功能不全 无高血钾或已经接受治疗剂量的ACEI但LVEF 0 40 有心衰症状或糖尿病的病人 证据A IIa类不能耐受ACEI病人 ARB可有效替代ACEI 来治疗有心力衰竭表现或LVEF 0 40的病人 缬沙坦和坎地沙坦已经证明有效应予推荐 证据B 抗血小板药物1I类1 MI第1天应给予阿司匹林162 325mg 若无禁忌应长期维持 75 162mg 证据A 氯吡格雷至少应用14天 证据B 2 无论是否接受溶栓再灌注治疗 STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗 口服75mg d 证据A 3 对阿司匹林高度敏感 不能耐受者 应该优先考虑氯吡格雷 证据C 4 计划行CABG病人 除非对紧急再建血管的需要重于出血危险 应停用氯吡格雷至少5天 最好7天 证据B 5 对诊断性心导管检查和计划行PCI病人 应即刻开始服用氯吡格雷 安放裸金属支架后持续至少1个月 如果安放药物涂层支架需要数月 雷帕霉素需要3个月 紫杉醇需要6个月 对那些没有出血高度危险的病人可长达12个月 证据B 抗血小板药物1 a类建议 75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者 应口服氯吡格雷负荷剂量300mg STEMI患者应长期 如1年 接受氯吡格雷 75mg d 治疗 证据C 抗血栓治疗I类有体循环血栓形成高度危险的STEMI后病人 大面积或前壁心梗 房颤 既往血栓史 已知左室血栓或心源性休克 应给予静脉普通肝素 剂量60U kg 最大4000U静脉注射 初始滴注剂量12U kg h 最大1000U h 或低分子肝素 证据C IIa类对未进行再灌注治疗的STEMI病人 如果没有抗凝禁忌 给予至少48h的静脉或皮下肝素或皮下低分子肝素是合理的 对那些临床情况需要延长卧床时间和 或减少活动的病人 抗凝治疗维持到病人活动为止是合理的 证据C IIb类预防深静脉血栓采用皮下注射低分子肝素 不同的药物选用合适的剂量 或皮下注射普通肝素 7500U 12500U每日2次 直至完全能下床活动可能是有效的 证据C 血流动力学紊乱心源性休克 类1当药物治疗不能迅速逆转STEMI患者的心源性休克 推荐应用IABP IABP是血管造影术和快速血管重建术稳定病情的措施 证据B 心源性休克患者推荐应用动脉内血压检测 证据C 3除非患者不同意或有禁忌 不适合有创治疗 对有STEMI或LBBB的75岁以下患者 如果在心梗后36h内发生休克 并能在休克18h内进行血运重建 推荐早期血运重建 PCI或CABG 证据A 4对于不适合有创治疗和没有溶栓禁忌证的心源性休克STEMI患者 应进行溶栓治疗 证据B 除非使用有创方法 患者应检查超声心动图以评价机械并发症 证据C a类1对心源性休克的STEMI患者 进行肺动脉导管检测是有益的 证据C 2对经选择 75岁伴有STEMI或LBBB的患者 如果在心梗后36h内发生休克 并能在休克18h内进行血运重建 应早期进行血运重建 PCI或CABG 证据B 心源性休克 衰竭心脏的机械支持 IABP 类除非患者不同意或有禁忌 不适合有创治疗 对其它干预无反应的低血压 SBP 90mmHg或低于基础平均动脉压30mmHg STEMI患者应使用IABP 证据B 2伴低心输出量的STEMI患者推荐使用IABP 证据B 3伴有心源性休克的STEMI患者 使用药物治疗不能恢复 推荐使用IABP 证据B 有再发缺血症状及血流动力学不稳定征象 左室功能差或大面积MI者 应在药物治疗基础上使用IABP 这些患者应紧急进行心脏导管术 并进行必需的血运重建 证据C a类对伴难治多形性室过速患者 使用IABP以减轻心肌缺血是合理的 证据B b类伴难治肺淤血患者使用IABP可能是合理的 证据C 1 出院前教育2 调脂治疗3 控制体重4 戒烟5 抗血小板治疗6 ACEI ARB7 阻滞剂8 控制血压9 糖尿病治疗10 激素治疗11 华法林治疗12 体育锻炼13 抗氧化剂 二级预防 危险因素控制目标 戒烟目标 彻底戒烟 避免被动吸烟 降压目标 140 90mmHg 糖尿病和慢性肾病者 130 80mmHg 降脂目标 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 100mg dl 如甘油三酯 200mg dl 2 3mmol L 非高密度脂蛋白胆固醇 non HDL C 应 130mg dl 运动目标 每次30分钟 每周7天 至少5天 运动 控制体重目标 体质指数 BMI 介于18 5 24 9kg m2 腰围 男性 102cm 女性 89cm 控制糖尿病目标 糖化血红蛋白 HbA1c 7 抗血小板聚集 I类建议 所有接受PCI的患者 如果没有阿司匹林抵抗 过敏 出血风险增加的情况 应每日口服阿司匹林162 325mg置入BMS后至少1个月 置入雷帕霉素洗脱支架后至少3个月 置入紫杉醇支架后至少6个月 此后长期口服阿司匹林75 162mg 证据B 如果医生认为患者出血风险较大 可在支架置入后的开始阶段每日口服阿司匹林75 162mg 证据C 所有置入DES的患者如果没有高出血风险 推荐每天服用氯吡格雷75m