头颈部肿瘤放疗北京徐国镇

头颈部肿瘤放射治疗近况,医科院、协和医大肿瘤医院放射治疗科徐国镇,癌症治疗五年生存率的进步,1900S 1930S 1960S 1990S 5 % 15 % 30 % 45 %,当今恶性肿瘤的治愈率,恶性肿瘤总的治愈率为：45%其中： 手术治愈率： 22 % 放射治疗治愈率： 18 % 化学药物治愈率： 5 % Tubiana 1999年报告,放射治疗近年来的进展,1. 影像学的不断拓展2. 放射治疗设备不断更新3. 放射技术不断改进4. 放射物理学的不断发展5. 放射生物学的不断认识,头颈部放射治疗的优势,头颈部解剖结构复杂加之要害器官众多头颈部肿瘤的病理类型与其他部位有差异，对幅射线相对敏感头颈部肿瘤放射治疗与外科、化疗合理结合既可提高疗效，又可保全大部或全部正常功能,放射治疗手段在头、颈部(良)、恶性肿瘤治疗中的应用,约 75 %80 %头颈部的(良)、恶 性肿瘤病例需用放射治疗,医科院肿瘤医院报告19581978年1379例NPC结果： 5 年总生存率：41.4% 5年生存率与期别关系(长沙分期) I期 II期 III期 IV期 85.7% 59.5% 45.8% 29.2%19581960年放疗 5 年生存率：31.3 %19761978年放疗 5 年生存率：53.3%,医科院肿瘤医院19891999年初程根治性放射治疗病人902例,医科院肿瘤医院19891999年初程根治性放疗NPC902例,分期与5年、10年总生存率、局部控制率、无瘤生存率,舌活动部鳞癌病灶4cm直径术前放疗+手术与单纯手术5年生存率比较,治疗方式 存活数/总例数 5年生存率%足量放疗+V型切除术 13 / 14 93 %局部切除术 28 / 43 65 % 医科院肿瘤医院资料(19801991),早期声门癌疗效,单纯放射治疗的5年生存率 T1N0 80%-95% T2N0 60%-85%放疗失败时手术挽救的最终5年生存率 T1N0 90%-95% T2N0 80%-85%,早期口咽癌放射治疗结果(1970年1998年175例报告),5年(%) 10年(%) 局部控制率： 85 % 83.7 %区域控制率： 93 % 92 %5年局部-区域控制率：81 % 80 %5年疾病专项生存率： 77 % 74 %Ugur Selek et al.Int J Radiat Oncal Biol Phys,200459:743751,其他头颈部早期鳞癌单纯放疗的结果,早期上颌窦鳞癌5年生存率：60 %左右早期扁桃体鳞癌5年生存率： I 期：100 %；II 期：80 %早期软腭鳞癌5年生存率： T1：80 %90 %；T2：60 %80 %,照射分割、分次方法的研究,放疗分割、分次方法改变模式,1.放射治疗分割方法变化 包括：分次剂量、分割次数、总剂量2.总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间(OTT),放疗分割、分次方法,分割方法 剂量Gy/次 周分割数(次) 治疗间隔(小时)常规 1.82.0 5 24超分割 1.11.2 10 6加速超分割 1.51.6 1015 68后程加速 先1.82.0 5 24超分割* 后1.5 10 68改良加速 先小野后大野 超分割* 1.6 10 68,超分割照射的理论基础,1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例增加,NPC常规与超分割放疗5年局控率比较(MGH),期别 n 局控率(%) 疾病专项生存率(%)常规放疗 T1-2 71 71 60 T3-4 54 47 35 T1-4 125 60 49 N0-1 58 57 52 N2-3 67 64 47超分割放疗 T1-2 77 72 70 T3-4 57 65 70 T1-4 134 69 69 N0-1 57 68 76 N2-3 77 68 63,头颈部鳞癌常规与超分割照射3年生存率分类比较,解剖部位 常规照射(%) 超分割照射(%) p值口腔癌T1-2 49% 63% p=0.06T3-4 19% 57% p0.004口咽癌T1-2 73% 91% p =0.08T3-4 24% 57% p =0.009喉癌T1-2 65% 78% p =0.14T3-4 34% 63% p 0.001,加速超分割目的,抑制快增殖细胞再群体化 (确实增加局控率但早、晚期反应增加),NPC加速超分割与常规分割结果比较(MGH),分割法 5年局部控制率 T1-2 T3-4 T1-4加速超分割 89% 77% 85% (60例)常规分割 55% 45% 52% (58例) =0.0021 =0.026 =0.001加速超分割：1.6Gy/f/Bid至38.6Gy时休2周总量64Gy；常规分割：70-72Gy c.c.wang Cancer1989;63:2461-2467,后程加速超分割的目的,肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割,75例头颈部-鳞癌加速超分割与后加速超分割比较(1),1.加速超分割：(38例) 1.6Gy/f/Bid，5d/w总量67.2Gy/42f/6w； 于38.4Gy时休息2周2.后加速超分割：(32例) 1.8Gy/f/d，5d/w，54Gy/30f/6w用大野照 1.5Gy/f，间隔6h，小野推量，在最后11个治疗日执行总量70.5Gy/41f/6w*两组2年生存率、无病生存率各为50%；40% RTOG 88-09 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995；32：589598,75例头颈部-期鳞癌加速超分割与后加速超分割治疗比较(2),口咽癌2年生存率： 加速超分割：后加速超分割=63% ：44%口腔癌2年生存率： 加速超分割：后加速超分割=3% ：22%急性反应3级： 加速超分割：后加速超分割=63% ：56%晚反应3级： 加速超分割：后加速超分割=14%：14%,178例鼻咽癌后程加速超分割治疗结果(临床II期试验),上海沈春英等报告：1995.121998.3共178例方法：前四周 1.2Gy/次，BID，间隔68h 后改为1.5Gy/次，BID，间隔68h 总剂量：78Gy / 60次 / 6周结果：5年总生存率： 72.4 % 5年无瘤生存率： 60.6 % 5年无远转生存率：70.1 % 5年原发控制率： 88.9 % 5年颈部控制率： 83.7 % 5年远地转移率： 25.1 % 中华放射肿瘤学杂志 2003;12:148153,头颈部鳞癌各分割方法的2年疗效比较(1),2年未 常规分割 超分割 加速超分割+间隔 后加速超分割 n=268 n=263 n=274 n=268局/区 46.0% 54.4% 47.5% 54.5%控制率 =0.045 =0.050无病 31.7% 37.6% 33.2% 39.3%生存率 =0.067 =0.054总生存率46.1% 54.5% 46.2% 50.9% K.K.Fu Int J Radiat Oncol Biol Phys2000；48：7-16,头颈部鳞癌各分割方法的早反应比较(2),分割方法 3级 3级+ 急性反应比常规分割 35.0% 26.8%超分割 54.5% 28.0% =0.0001加速超分割+间隔 50.4% 27.6% =0.0002后加速超分割 58.8% 37.2% =0.0001*口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反应在后加速超分割组更明显 K.K.Fu,改良(大小野)加速超分割照射方法,常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，照射野不变(BID)改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范围(MBID),改良(大小野)加速超分割放疗头颈部T3鳞癌,改良加速超分割照射优点1.减少正常组织反应2.提高正常粘膜耐受量3.在疗中中断治疗时巳给予肿瘤一较大剂量4.提高局部控制率与5年生存率,常规与改良加速超分割照射比较,BID(n=144) MBID(n=69)加速超分割剂量 1.6Gy/f/Bid 1.6Gy/f/Bid照射野 大野大野 小野大野中位休息时间 14天 11天中位休息时剂量 38.4Gy 48.0Gy中位治疗时间 43天 42天中位总剂量 67.2Gy 72.4Gy5年局控率 67% 83%5年生存率 64% 84%*总例数：213例；部位：口咽癌、声门上区喉鳞癌(T3),总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间(OTT),喉声门区鳞癌放疗总时间长短对疗效的影响,Rudoltz: 42d 100% 42-46d 91% 47-50d 74% 51-54d 65% 55-66d 50%Reddy: 50d 89% 50d 73%,总的放射治疗时间与5年生存率的关系,Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果：OTT 例数 % 5年无复发生存率% 危险度 p值50天 103 12 53% Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:399412,头颈部鳞癌常规分次(5次/w，CF)与加速分次(6次/w，AF)放疗疗效比较,5次/w(%) 6次/w(%) p值3年局控率 44% 58% 0.006 原发灶控制率 56% 73% 0.002 颈淋巴结控制率 74% 81% NS*主要病种为声门上型喉癌、下咽与口腔癌#粘膜炎、吞咽困难在6次/w组中较显，但晚反应如纤维变两组无差异 J.Overgeard et al Denmark,NPC每周6天照射(AF)与每周5天照射的疗效比较,组别 3年总 3年无复发 3年无远转 T3-43年 局控率 生存率 生存率 局控率CF组 77% 63% 79% 62%(167例)AF组 83% 74% 90% 87%(158例) =0.07 =0.02 =0.03 0.01*急性反应3级 CF组13%，AF组72% p0.01#325例NPC总剂量66Gy，总分割33-37次，1.8Gy-2.0Gy/次 Lee et al Radiother 58:121130,100例头颈部鳞癌用7天/周(CAIR)与5天/周(CF)放疗随机比较(1),组别 3年总局控率 3年局控率 3年总生存率 T2 T3 T4CAIR(51例) 82% 100% 90% 63% 78%CF(49例) 37% 64% 36% 22% 32% 0.0001 0.0001*总的治疗时间缩短14天，总局控率提高45%,相当于每缩短1天疗程，3年局控率提高3.2% Skladowski et al Radiother 55:101-110,100例头颈部鳞癌采用7天/周(CAIR)与5天/周(CF)放疗随机3年结果比较(2),部位 7天/周(CAIR)% 5天/周(CF)%口腔癌 72% 16%口咽癌 86% 33%声门上喉癌 下咽癌 82% 49%颈淋巴结 N0 88% 50% N1 72% 22%,100例头颈部鳞癌用7天/周(CAIR)与5天/周(CF)放疗随机比较(CR后3年局部与颈失败情况比较)(3),原发灶组别 原发肿瘤残存 3年后局部复发率 CAIR 12%(6例) 7%(3例) CF 31%(15例) 44%(15例)颈淋巴结(+)组别 全消 淋巴结残存 淋巴结复发CAIR(18例) 100% 0% 0%CF(23例) 78% 17% 5%,100例鼻咽癌常规放疗(CR)与每周7天(CAIR)放疗随机比较结果,部位 CR组 CAIR组 X2 p值鼻咽部 3.84 0.05 完全消退 44(88%) 49(98%) 部分消退 6(12%) 1(2%)颈淋巴结 4.00 0.046 完全消退 42(84%) 48(96%) 部分消退 8(16%) 2(4%) 陈晓钟等,缩短总的治疗时间(OTT)的作用,每缩短治疗疗程一天，可能提高肿瘤局部控制率为1%3%,头颈部肿瘤立体定向放射治疗(FSRT),立体定向放射治疗历史沿革,1951年Leksell首先提出，当时用深部X线实现 该治疗，主要用于颅内功能性疾病。 1968年第一台60钴源组成立体定向放疗机(用 179个源)。 80年代初设备改进，用准直头盔，201个源使 线束聚焦，形成中心高量，边缘剂量聚降临床 效果。 1982年来Colombo与Betti利用直线加速器配以 准直器，以多弧旋转照射实现立体定向放疗。,Elekta 刀之外形,刀之头盔(Elekta),X刀立体定向放射治疗,立体定向放疗的特点,利用了物理技术特点和剂量分布的优势 小野非共面集束照射，使剂量集中于靶区内 靶区周围剂量呈梯度下降(每1mm约7%15%剂量递减) 靶区内与靶区附近剂量分布不均匀 远离靶区周边的组织剂量明显削减(若靶区周边等剂量线为90%，距周边10mm处则在10%以下),立体定向放射治疗(用直线加速器实现),单束与多束射线，共面与非共面剂量分布,立体定向放射治疗剂量分布特性,产生相同生物效应立体定向放疗与常规分次放疗剂量转换(不计细胞倍增),单次量 / =200cGy(分次) / =1000cGy(分次) 150 200 300 600 150 200 300 600 500 1000 875 700 652 625 577 600 1371 1200 960 600 835 800 738 600 700 1800 1575 1260 788 1035 992 915 744 800 2286 2000 1600 1000 1252 1200 1108 900 3429 3000 2400 1500 1739 1667 1538 1250 4086 3575 2860 1788 2009 1925 1777 14441200 4800 4200 3360 2100 2296 2200 2031 1650,立体定向放射治疗的优越性,1 精度高： 1)精确定位：利用CT及MRI等技术勾划靶区 2)精确摆位：基本做到摆位误差1mm 3)精确剂量：利用三维计划系统计算，并作优化处理2 安全快速、疗效可靠： 严格掌握适应证与质量控制，疗效是显着的,立体定向放射治疗分次照射(FSRT)的理论依据,瘤体内总有部分乏氧细胞存在，这类细胞即便单次剂量达2500cGy，亦不能将瘤内的1%2%的乏氧细胞全部杀死，用分次治疗能有再氧合过程使逐步致死达到完全杀灭可能 早、晚期反应组织对射线剂量反应不一，小剂量分次照射有利于减少晚反应组织的损伤,X线刀与刀比较,刀 X刀精度 高 1.0mm 较高 1.0mm剂量控制 半影较宽 5.0mm 相对窄 3个月小细胞肺癌于全脑照射后有残存者无颅内高压症，无瘤周明显水肿,脑干胶质瘤不同放疗方法结果比较,方法 作者 剂量 例数 中位生存 生存率 Gy 1年 2年 3年常规 Shrieve 1659 11* 37w 36% 18% - 3260 10# 47w 30% 20% - Guiney 2050 53 34月 - - 49% Freeman 3660.05 62# 8.7月 50% 29% -超分割 Lewis 48.6 28# 8.5月 32% 11% - Freemen 66(1.1/Bid) 34# 11月 47% 6.3% - 70.2(1.17/Bid) 57# 10月 39.6% 23% - 75.6(1.26/Bid) 39# 10月 39.9% 7% - Packer 72.0(1/Bid) 53# 9月 38% 14% 8% CCG 78(1/Bid) 66# 9.5月 35% 22% 11%分次立体定向 Daniela 54 41 40月 83% 55% 33%*成人 #儿童 Radiotherapy & Oncol 57(2000)215233,鼻咽癌立体定向放射治疗(医科院肿瘤医院资料),95年9月04年4月共收治98例鼻咽癌外照射后残病例随访结果：存活：78例；死亡：20例一年生存率：92.5 % 二年生存率：85 %三年生存率：81 %四年生存率：79 %五年生存率：73 %六年生存率：66 % 总生存率：79.6 % (78 / 98),98例分次立体定向放疗各期生存率医科院肿瘤医院,分期 病例数 3年生存率 5年生存率I期 2 (2/2)II期 9 75% 75%III期 32 80% 80%IV期 55 66% 57%,局部复发鼻咽癌的立体定向放疗结果,94.1099.4 36例复发鼻咽癌再程治疗外照射Dt20Gy60Gy,肿瘤体积3.58cc24.6ccSRS治疗靶区周边量8Gy20Gy结果: 3年 5年无病生存率 42.1% 54.2%总生存率 18.7% 31% 台湾长庚纪念医院 Head & Neck24:748753,2002,18例局部残存与复发鼻咽癌立体定向放疗的结果,香港Queen Mary医院Chua等报告： 1998.32001.6 立体定向放疗18例局部残存或复发鼻咽癌患者 中位体积5.3cm3；中位量12.5Gy 疗后89 %（16/18例）全消 2年局部控制率： 72% 局部残存组局控率： 100% （7/7） 局部复发组局控率： 46% （5/11） 局限型局控率rT1： 77% （10/13） 局部外侵型局控率rT2： 40% （2/5） 2年生存率： 86%,Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:177,分次立体定向放疗复发/初程推量NPC治疗结果,1995.21999.2共32例中晚期NPC用SRT治疗 NPC局部复发再治：剂量分割：2.5Gy/次(10例)，3.0Gy/次(2例)；中心剂量：75%90%中位总剂量：54Gy(45Gy65Gy)，共12例(A组) NPC首程治疗后推量照射：常规外照射Dt55.8Gy(3665Gy)后用SRT推量；剂量分割：2Gy/次，每周5次，中心剂量： 70%100%，中位总剂量：16Gy(8Gy40Gy)，共20例(B组)疗效评价：中位随访23个月(348个月)组别 CR 2年局控率 2年生存率 野内失败(例) 死亡/死因A组 11/12 92% 60% 1例 4例/3例远转，1例脊髓炎B组 17/20 79% 92% 1例 1例/营养不良*治疗反应：除病灶与软腭有炎性反应，无其他严重反应 南韩 ASTRO,鼻咽癌外院放疗后局部复发,鼻咽癌外院放疗后局部复发,三维计划计算计量曲线分布图,分次立体定向放疗后肿瘤完全消退,鼻咽癌FSRT的体会,分次立体定向放射治疗对鼻咽癌外照射后残存或复发病例有肯定的临床应用价值为避免晚期血管、神经损伤，单次量控制在4Gy、5Gy或6Gy为宜限局性、小灶性复发病例可单纯应用分次立体定向放疗，可获较满意的效果注意肿瘤毁损与正常组织修复间的平衡关系谨慎选择治疗对象，对瘤体大、在危险部位、粘膜溃疡坏死等不良倾向需慎用。剂量分割方法与分次量应个体化对待,立体定向放疗在头颈部肿瘤应用注意点,靶体积不宜大，形态较规则近似球形病灶 (X刀：40mm; 刀：30mm) 靶区与