四川省病历评审标准.doc

四川省住院病历质量评分标准（一）病案首页（总计10分）1、首页空白。单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分3、入院诊断填写错误或漏填 5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误 3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误 2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填 2分14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填 2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分22、麻醉方式错填或漏填 2分23、切口愈合错填或漏填 1分/项24、手术操作名称错填 5分/项25、手术操作名称漏填 2分/项26、手术时间错填或漏填 1分/项27、基本项目空白或填写不全 3分/项28、医院感染错填或未填 5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填 2分30、首页无主治医师签名 2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2分/项32、传染病漏报 单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上） 单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者 1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷 3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史 2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确2分/项19、无入院初步诊断 5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名 5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体 3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录 5分/项7重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知 4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见 3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析 3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当 3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5分/项14、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次 2分/项19、抢救记录无标题 2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务）5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期 3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写 2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结 5分/项29、阶段小节未按规定书写 2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单） 5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写 2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录 3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字 2分38、无出院前一天记录 2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结 5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录 2分6、无术前第一手术者查看病人的记录 5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷 5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷 5分9、无麻醉记录单 单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误 5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误 5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名 5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录 3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录 3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定） 单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录 5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录 3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 3分5、上级医师查房意见记录不全 2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全 2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签 5分/项8、无入院主诉 3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 3分10、无入院诊断 2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分/项12、无主要诊治经过 4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归 2分15、无出院时病人的症状和体征 2分16、无出院诊断 5分17、出院诊断填写错误 3分18、无出院医嘱 3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错） 2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符 2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告 5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 2分/项5、无输血前相关检查结果 1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误 5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历 单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3分/项5、病历中有错别字 1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号 2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认 2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误 5分/项10、医嘱书写漏项或涂改 3分/项11、