院内心肺复苏

医院内心肺复苏,北京中医药大学东方医院急诊科 方晓磊,1,主要内容,心肺脑复苏基础复习医院内心肺复苏实施策略医院内心肺复苏正确操作方法、流程,2,3,4,心肺脑复苏,心脏呼吸骤停是临床上最为紧迫的情况，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏。心搏呼吸骤停病人复苏的成功，并非仅指心搏和呼吸的恢复，而必须达到神经系统功能的恢复，因此目前将CPR （cardio-pulmonary resuscitation CPR），改为心肺脑复苏，简称为CPCR（Cardio Pulmonary Cerebral Resuscitation）。,5,CPR目标,终极目标：出院存活率次级目标：减少神经系统损伤初级目标：ROSC(resumption of spontaneous circulation),ROSC期重建循环,生存链:早期识别与呼叫、早期CPR、早期电除颤、早期ALS。 心脏按压质量：速度、深度、回弹、减少中断、肾上腺素、胺碘酮应用。,复苏发展简史,圣经（公元前1300年）：Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述金匮要略（公元2世纪）：“徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开”,8,1956-ROLL 电除颤1958-SOFAR 人工呼吸1960-Kouwenhoven 胸外按压1985年7月由CPR变为CPCR,9,1974年，美国心脏协会开始制定了心肺复苏指南； 1980、1986、1992、2000年多次修订再版,10,2005年1月22-29日修订，2005年12月13日Circulation刊出,11,2005国际心肺复苏指南中年龄的划分,成人： 8岁 儿童： 18岁 婴儿：1岁 新生儿：出生后第1h，还未离开医院的新生儿,12,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-46分钟小脑-1015分钟延髓-20 25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1 2小时肺组织-大于2小时,13,心跳停止后出现下列变化： 10Sec-意识丧失 30Sec-呼吸停止 60Sec-瞳孔散大固定 4Min -糖无氧代谢停止 5Min -脑内ATP枯竭 6Min -脑神经不可逆病理变化 因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予基础生命支持术。,TIME=LIFE,14,早期复苏的目的：减少有害物质产生的时间,时间就是生命,15,CPR分类：,一、基础生命支持（BLS-basic life support）二、进一步生命支持(ALS-advanced life support)三、延续生命支持(PLS-prolongde life support),16,CPCR的三个阶段和九个步骤,心脏停搏的判定 呼救 启动紧急救援系统 (九个步骤) A 开放气道 （airway) B 人工呼吸 (breathing) C 人工循环 (circulation),第一阶段 基础生命支持 （Basic life support,BLS),17,D 复苏药物与静脉通道(drugs) E 心电监护(ECG) F 室颤治疗（复律、起搏 fibrillation treatment）,第二阶段 高级生命支持 （Advanced cardiac life support,ACLS）,继续基础生命支持、供氧,18,G 病情评估(gauge) H 脑复苏 (human mentation) I 加强监护 (intensive care),第三阶段 持续生命支持 （Prolonged life support,PLS),继续加强监护、生命支持、器官（心、肺、肾）功能保护、维持水、电解质和酸碱平衡，最重要的是脑复苏,19,医院内发生的心跳呼吸骤停，在发生的疾病基础、应急环境与急救条件等方面，都与院外发生的、一般意义上的猝死完全不同，其结局也完全不同。,20,医院内发生的呼吸心跳骤停，心肺复苏应该采取什么策略才是正确的，应该先开放气道还是先行胸外按压，抑或先除颤？,？,21,普通病房住院患者的气道安全情况是怎样的？,22,实际上，相当比例的住院/留观患者发生的心跳呼吸骤停，是由于误吸甚至是窒息诱发的，特别是高危患者,比如，急诊近期在短短1.5月中的4例气管插管过程中，常常见到,23,24,高危患者有哪些？,一般情况下，意识不清、昏迷伴有呕吐、进食或饮水有呛咳现象、语言障碍、曾患或现患脑血管病、老年人、长时间卧床、免疫功能降低、营养不良、低蛋白血症、胃食管返流、口腔卫生差等情况下，最易发生误吸/窒息。,25,卒中相关性肺炎（SAP）,2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念定义:原无呼吸道感染的患者卒中发生一周内出现的肺炎,Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.,26,卒中相关性肺炎的流行病学,卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发症，其中肺炎的发生率为7-22%神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21-22%,Lancet Neurol 2008; 7: 34153,27,卒中对呼吸功能的影响,卒中,呼吸中枢损害,咳嗽反射吞咽障碍,肺瘀血肺水肿,ARDS,低位肺组织的淤血微小肺不张,呼吸衰竭,SAP,肢体运动障碍持续卧床,功能残气量减少气道提前关闭,28,卒中相关性肺炎的主要发生机制,高龄/卒中后免疫功能低下，抗病能力减弱卒中、颅内压增高神经源性肺水肿意识和吞咽障碍，咳嗽反射消失，胃内容物及咽部分泌物误吸,29,误吸占重要位置,SAP中最主要是吸入性肺炎，是导致患者死亡和影响功能恢复的最重要原因之一吸入性肺炎是最重要的急性脑卒中吞咽困难相关的并发症。,1.Mann G, Dip PG, Hankey GJ, et al. Swallowing function after stroke. Stroke 1999;30:7448.,30,吸入性肺炎相关概念,显性误吸与隐性误吸aspiration pneumonitis与aspiration pneumonia,因此，卒中病房心肺复苏最有效的措施之一是预防高危患者的气道损伤、防止误吸/窒息及SAP,提醒家属注意几点：1、保持患者床头抬高3040度，意识不清病人头偏向一侧，定时翻身、拍背；2、喂食、饮水时，一定要将患者扶为坐位，喂食要尽可能慢，等待患者吞咽完成后再喂下一口食物；3、患者意识不清或者存在吞咽、语言障碍时，避免喂食，建议由医务人员留置胃管，从胃管补充营养和水分。,32,那么，卒中除了对呼吸系统有损伤外，对心血管系统呢？,典型病例：曹敏事件,33,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12%Other Cardiac Cause,88%ArrhythmicCause,心脏性猝死,34,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,Bradycardia17%,VT62%,Primary VF8%,Torsades de Pointes13%,心脏骤停的心律失常类型,35,心跳骤停的常见病因,36,心跳骤停的心电图分型,心室颤动 在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线,37,院内发生的心跳呼吸骤停，究竟是先进行通气治疗还是先行胸外按压还是除颤？答案是,38,建议2010 CPR 流程图,Recharge,Respiratory support when available,Push,Call,判断判断意识：用声音或行动刺激病人，如拍病人肩部或呼叫病人观察病人是否有反应。院内发生的心跳呼吸骤停，首先发现者无论是以医师还是护士，同时还要判断患者的气道情况、呼吸、心跳，保持镇静并且立即开始抢救措施：呼叫支援、清理气道、改换体位，如果能确认室颤存在应该立即除颤而不是等待医生到场。,40,检查呼吸维持气道开放位置，抢救者将自己的耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部眼睛观察病人胸部有无起伏面部感觉病人呼吸道有无气体排出耳听病人呼吸道有无气流通过的声音评估时间不应当超过10秒,41,42,体位,对无反应的病人应采取平卧位,一块复苏板！,43,(1) 清除口腔内可见的异物（假牙、呕吐物）(2) 怀疑为气道异物清醒患者可采用Hemilich法处理,44,异物清除,气道异物,45,口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸,46,人工呼吸,口对口人工呼吸,抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔;抢救开始时先缓慢吹气2次，以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。,47,吹气,每次吹气时间为1(1-2秒）秒以上如果仅需要人工呼吸，10-12次/分吹气量10ml/kg，700-1000ml（800-1200ml）,问题：胃膨胀,48,气囊面罩呼吸器（呼吸球）,单人操作双人操作环状软骨加压：只用于昏迷病人定位甲状软骨食指确定环状软骨拇指与食指向后按压环状软骨,49,气囊面罩呼吸器（呼吸球）,容积：1600-2000ml保持气道开放入口最大流量30L/min有标准15mm或22mm接口可提供高浓度氧气在一般环境状态下均可工作通气量同前,50,无氧源球囊-面罩通气 潮气量大致10 ml/kg (7001000mL)，或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2秒以上携氧（O2 40%，氧气流量812L/min 至 30L/min）球囊-面罩通气：较小的潮气量为67 mL/kg (约400600 mL)，或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间12秒,51,人工通气注意,任何人工通气过程中均应保证气道开放 （1）吹气时间应当超过1秒钟 （2）吹气量以能够见到患者胸廓运动为 标准,52,其他人工呼吸方式,口对鼻呼吸口对造瘘口呼吸口对屏障设施呼吸口对面罩呼吸面罩呼吸当提供氧气（40%）时， 通气量应当降至6-7ml/kg(400-600ml)，通气时间为1-2秒,53,胸外按压,54,按压部位是胸骨中、下 1/3,定位方法：食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处,按压部位,55,胸骨下半部，两乳头连线与胸骨交叉处,操作者一只手掌根部放在按压处，另只手叠在其上，手指交叉抬起。身体稍前倾，使肩、肘、腕在一条直线上，与患者躯体垂直，用力进行按压,正确按压方法,56,按压要领,57,按压深度：45cm按压频率：100次/min，压/放时间相等如2人以上，每2min轮换1次,注 意：部位正确上肢不得弯曲“用力下压、快速按压”下压后完全放松，放松时手掌不 离开胸壁 不得冲击性按压,58,有效的按压是以产生股动脉和颈动脉搏动作为标准的,59,心脏按压常见错误,按压部位抢救者按压时肘部弯曲，导致用力不垂直，按压力量不足，按压深度达不到4-5公分冲击式按压、猛压、按压放松时抬手离开胸骨定位点，导致下次按压部位错误等情况，均可由此引起骨折,60,61,通气、按压比例,单人CPR,评估意识呼救EMS评估和开放气道评估和人工呼吸评估和心脏挤压呼吸：挤压=2：305个完整周期再次评估,双人CPR,一人在头侧人工呼吸一人在体侧心脏挤压呼吸：挤压=2：305个完整周期再次评估判断时间10秒,62,按压通气比例的变化,为什么？,?,NO EVIDENCE,持续心外按压（CC）的好处,CC 能够产生 50-60mmHg MAP*CPP15mmHg是ROSC的必要条件#当CC被打断时需要更多的时间来恢复 CPP#*Paradis NA, Martin GB, Rivers EP, et al. Coronary perfusion pressure and the return of spontaneous circulation in human cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1990; 263(8):1106-1113. #Kern KB, Hilwig W, Berg RB, Stnders AB, Ewy GA. Importance of continuous chest compression during cardiopulmonary resuscitation, Improved outcome during a simulated single lay-rescuer scenario. Circulation 2002; 105: 64549.,争 论,概 念,通气/血流比值（V/Q）,只挤压的CPR,69,如果复苏人员的“不情愿”、患者有传染病或因道德观念，对呼吸心脏骤停的成人进行只挤压的CPR比完全不做CPR有显著效果,对心脏骤停的成年人实行只按压的CPR比完全不做CPR有显著效果,胸外按压产生的心输出量仅是正常的25%，通气减少也能维持正常的通气/血流比例,动物实验结果，只按压CPR同样有效,除颤,大多数成人非外伤性SCA最常见的心律为室颤室颤最有效的治疗是除颤，基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内易蜕变成停搏社区除颤5分钟以内，医院除颤3分钟以内除颤成功的定义是除颤后VF中止5,70,Early Defibrillation Improves Survival,Early Defibrillation Improves Survival,100,100,80,80,60,60,40,40,20,20,0,0,Survival Rate,(percent),Time to Defibrillation,(minutes),0,0,5 10 15 20,5 10 15 20,Survival reduced by,10% per minute,ICCM, WT, 11/2000,71,72,适应证：心室颤动及无脉性室速除颤器及能量：除颤器分为单相波和双相波除颤器 单相波初次和以后的除颤能量均为360J 双相波除颤首次除颤能量150-200J，如不清楚则可 选择200J电极板的位置：右侧电极板放在病人右锁骨下区；左侧电极板放在与左乳头侧，中心在腋中线的位置除颤次数：1次,73,非同步直流电除颤方法,单相、双相波除颤效率比较,74,2005复苏指南推荐：在1次电击除颤后立即恢复CPR，而不是3次电击。不在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳，应重新做 5组CPR（约2分钟）后在再检查脉搏和心律，评价是否再要做另1次电击除颤。,75,1次除颤？3次除颤？,先按压？先除颤？,76,在现场有AED的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位；当急救人员到达未被目击的猝死现场（EMS反应时间超过45分钟），在检查心电图和除颤前，应该给予5个周期（约2分钟）的CPR,无运动或反应,拨打急救电话，取 AED 或叫另一救助者去取,开放气道，检查呼吸,如无呼吸，给予2 次人工呼吸，并使胸廓起伏,如无反应，检查脉搏：须在10 秒内确定脉搏？,每5-6 秒1次人工呼吸，每2分钟检查1次脉搏,无脉搏，即给30次心脏按压，2 次人工呼吸，快速有力的按压（100次/分），并充分释放，减少按压过程中的中断,AED / 除颤仪到达,检查节律，可以除颤？,给予 1 次除颤，立即做 5 组 CPR再检查节律,立即做 CPR，每5 组后检查节律1次。再继续CPR，直到高级生命支持人员开始。,需要,不需,心肺复苏 的流程,77,心肺复苏演练视频,78,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复脑功能开始好转的迹象 意识好转； 肌张力增加； 自主呼吸恢复； 吞咽动作出现。,79,终止复苏指标,复苏失败： 临床死亡判断标准 患者对任何刺激无反应 多次测量生命体征，无自主呼吸、循环 无脉搏、血压测不出 心肺复苏30min，无心脏自主循环恢复，心电图为一直线（三个以上导联）脑死亡,80,如何传达坏消息？,（1） 器材a) 萨勃心肺复苏机b) 0.20.4公斤压力氧气源（2） 使用方法a) 连接气源b)从病人身体的任何一侧将复苏机插入病人身体下方c) 安放机器时应同时进行徒手心脏按压和人工气道建立或面罩通气d) 将复苏机的按压棒固定在病人胸骨中、下1/3交界处e) 如使用人工通气，将气体导管连接到病人的人工气道，或面罩f) 按15的顺序打开各个开关（开关功能见图 2）（3）并发症及注意事项a) 应根据病人的胸廓前后径调节按压深度。按压过深可造成肋骨骨折，按压过浅不能达到有效循环。b) 有效按压的判断：1.心电监护显示规律心电活动；2.可触及随按压出现的大动脉搏动c) 关闭复苏器时应当按51的顺序关闭各个开关d) 应行胸部X-光检查，确定是否有肋骨骨折,81,高级心脏生命支持（ACLS） 完成BLS后， 即初级A、B、C、D 基础上 需要行ACLS，包括：二级A、B、C、D A：建立人工气道、 B：机械通气 C：静脉通路、药物 D：判断原因复苏后处理的问题,82,BLS vs ALS,BLS,A气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D除颤(Defibrillation),ALS,A气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D鉴别(Differential diagnosis),83,ALS生命支持,基础生命支持使用先进设备和特殊技术建立和维持有效的呼吸和循环ECG监测，12导联心电图判读和心律失常的辨认建立、维持静脉通路治疗心脏骤停和呼吸骤停病人治疗可疑冠脉综合征，包括AMI快速估计病情,84,气管插管,为保证按压的连续性，延迟到复苏开始后数分钟后进行由经过充分培训者，10秒内完成食道-气道联合导管和喉罩是唯一可替代气管插管的方法,85,复苏药物的使用（1）肾上腺素室颤和无脉性室速： 标准剂量1mg/次， 35min重复 气管内22.5mg心室静止和无脉电活动（PEA）： 尚无证据支持或反对肾上腺素使用,86,87,9000例心脏骤停病例研究，大、常规剂量NE的出院存活率无差别大剂量NE的特殊指征1、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂过量；2、气管内给药,（2）血管加压素室颤与无脉性室速单剂40U，与肾上腺素作用相同，可以替代第一剂肾上腺素？心室静止和PEA： 大样本研究显示，血管加压素（较肾上腺素）增加PEA病人存活率，但不能显著改善神经系统功能恢复,88,89,对难治性室颤，与NE相比，血管加压素作为一线CPR药物效果好在新指南中，血管加压素一般可在第一或第二次除颤后给药一次，血管加压素或许可替代第一或第二剂NE,（3）阿托品用于心室静止和PE