呼吸系统,肺部感染

第四节 肺部感染性疾病,大纲要求,1.掌握肺炎球菌肺炎的主要护理诊断、护理措施及健康教育要点 2.熟悉肺炎球菌肺炎的临床表现、诊断及治疗要点3.了解肺炎球菌肺炎的病因、发病机制,肺炎,概念：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌，真菌，病毒，寄生虫，或放射线，化学，过敏因素等。肺炎是一种常见病。,病因分类：,细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎真菌性肺炎其他病原体,医院内获得性肺炎,社区获得性肺炎（院外肺炎）,1.社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2.医院内获得性肺炎：指入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。,解剖分类：,大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎,大叶性肺炎：也叫肺泡性肺炎，它的致病菌先在肺泡内引起炎症，然后经过肺泡间孔，向其他肺泡扩散，使肺段一部分或整个肺叶发生改变。通常不累及支气管。小叶性肺叶：也叫支气管性肺炎，它的病原体通过支气管入侵引起支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，可累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿。,大叶性肺炎,小叶性肺炎,临床表现,症状：发热、咳嗽、咳痰、呼吸道症状加重脓性痰、血痰、伴或不伴胸痛病变范围大的可以有呼吸困难，呼吸窘迫。重症者有鼻翼煽动、呼吸频率增快、发绀,体征：早期无明显异常肺实变时，叩诊浊音，语颤增强，湿罗音胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱,诊断要点,症状： 起病急、突然畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛体征： 病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡和呼吸音减弱或管样呼吸音，可闻及湿罗音。胸部X线： 肺泡浸润为主，呈肺叶、肺段分布炎性浸润，或呈片状条索状影，密度不均匀，沿支气管分布实验室检查 细菌性肺炎可见血白细胞计数或中性粒细胞增高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒病原学的检查：痰涂片革兰染色血清学检查,肺炎的严重程度取决于： 局部炎症程度 肺部炎症播散 全身炎症反应程度,重症肺炎： 目前没有普遍认同的诊断标准，但通常如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症），循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗，可认为是重症肺炎,重症肺炎主要标准：需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗 重症肺炎次要标准：呼吸频率30次/分氧合指数250多肺叶浸润意识障碍/定向障碍氮质血症白细胞减少（WBC4.0109/L）血小板减少（血小板10.0109/L）低体温（T36）低血压，需要强力的液体复苏符合一项主要标准或三项次要标准者可诊断为重症肺炎,治疗要点,最重要是抗感染治疗,方法：包括经验性治疗和病原体治疗,经验性治疗： 1.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代头孢类；喹诺酮类等。2.老年人，有基础疾病的社区获得性肺炎：第二代头孢类；内酰胺类/酶抑制剂；喹诺酮类等或联合使用大环内酯类。 3.需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类；内酰胺类酶抑制剂；新喹诺酮类；青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。4.医院内获得性肺炎：第二、三代头孢类；内酰胺类酶抑制剂；碳青霉烯类；必要时万古霉素；重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类。5.重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！ 第三代头孢类，联合大环内酯类；内酰胺类酶抑制剂，联合大环内酯类；碳青霉烯类；必要时联合万古霉素；可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类,治疗后初评价：治疗后 4872 小时对病情进行评估。有效、无效,护理评估,病史患病及治疗经过：有无诱因，感染史，慢性病史；用药史；吸烟史目前状况：休息、饮食、排便；食欲减退、恶心呕吐、腹泻,身体评估一般状态：意识状态，有无烦躁，嗜睡，惊厥，表情淡漠等；生命体征；面容皮肤、淋巴结：面颊绯红、口唇发绀、皮肤黏膜出血、浅表淋巴结肿大胸部：三凹征；呼吸频率节律异常；叩诊实音或浊音，听诊肺泡呼吸音减弱消失；干湿罗音,实验室及其他检查评估血常规：白细胞计数，中性粒细胞计数、痰培养：X线检查：肺纹理增粗，炎性浸润影血气分析：,护理诊断,体温过高：与致病菌引起肺部感染有关清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关潜在并发症：感染性休克气体交换受损：与肺部炎症、痰液粘稠引起呼吸面积减少有关疼痛:胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等知识,护理目标,病人体温降至正常范围有效咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清晰发生休克时及时发现和处理,护理措施,体温过高：休息与生活护理：高热病人应卧床休息；保持空气清新；做好口腔护理饮食指导：给予清淡易消化的高热量高蛋白的流质半流质事物，鼓励病人多饮水，每日不少于3000ml降温护理：体温超过38.5时可给予物理降温，半小时后测量体温；不易用阿司匹林，以免影响对热型的观察,用药护理：遵医嘱给药，观察疗效及不良反应病情的观察：生命体征；热型；注意抵抗力低下的患者,潜在并发症：感染性休克病情观察：生命体征；意识状态；皮肤黏膜；尿量抢救配合：发现异常，告知医生，配合抢救体位：中凹卧位吸氧：高流量吸氧补充血容量：用药护理：,健康指导,锻炼身体，增强机体抵抗力季节交换时，避免受凉避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所尽早防治上呼吸道感染,肺炎球菌肺炎,概念：肺炎球菌引起的肺组织的急性炎症,肺炎球菌,革兰氏阳性球菌，常成对排列在血清的血琼脂培养基或肉汤培养基中生长良好干燥环境中能生存数月阳光直射1h或加热52 10min可杀灭对一般消毒剂敏感,发病机制,肺炎球菌为正常人上呼吸道 的长存菌某些诱因消弱了全身抵抗力及呼吸道防御机能时，细菌进入下呼吸道、肺泡。局部组织充血水肿，毛细血管扩张，大量水肿液和浆液向肺内渗出细菌通过肺泡间孔或呼吸性细支气管向邻近组织蔓延，累及整个肺段或肺叶,病理学变化,期 充血期期 红色肝样变期期 灰色肝样变期期 消散期,临床表现,症状：前驱期：鼻塞、流涕、咽痛、畏寒、乏力等寒战、高热：起病急骤，突发寒战，稽留热胸痛：刺痛，比较剧烈，与呼吸咳嗽有关，患者采取侧卧位。波及胸膜时，可向肩背部放射。咳嗽咳痰：开始为刺激性干咳，以后可咳出粘液脓性痰，约20%会有铁锈色样痰,呼吸困难： 广泛实变时，出现低氧血症，表现为呼吸增速，口唇及面部紫绀消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘、纳差神经系统症状：烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等,体征,由于大多数肺炎诊断和治疗的及时，在未完全实变已开始消散或病变范围小，往往没有异常体征，典型的肺实变体征为：患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，湿罗音。在患侧局部可听诊到胸膜摩擦音，深呼吸时更明显。全身体征：急性面容、面色潮红、口角鼻周可能出现疱疹，紫绀、鼻翼煽动，合并败血症时，有皮肤出血点及巩膜黄染,实验室检查,1、血液检查：WBC 2.0-3.0109/L，其中N90，并有核左移,2、细菌培养：血培养：检出率25%-30%，用抗生素培养阳性结果可靠。用抗生素后血培养阳性率更低痰培养：24-48h得阳性结果。准确率50%痰涂片：革兰氏染色可见阳性球菌，位于细胞内更有意义，可初步诊断,留痰正确方法,患者用清水反复漱口后，用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液，迅速送检，做痰细胞学检查，以晨痰阳性率最高,3、X线检查：早期：肺纹理加深，典型表现为大叶性，肺段或亚肺段分布均匀致密增高的阴影，边缘模糊。消散期：阴影密度逐渐降低，变为散在不均匀的片状阴影。局部有时残留少量条索状阴影或肺纹理加深累及胸膜时，可见肋膈角变顿，或少量胸腔积液。,并发症,当出现下列情况之一者，往往提示有并发症：病程延长应用抗生素后体温降至正常，但又有发冷发热者白细胞计数持续增高者,1、休克性肺炎 严重的肺炎毒血症所引起的感染性休克称为休克性肺炎起病急骤，在24h内血压骤降至80/50mmHg一下，甚至测不出表现为周围循环衰竭、烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏快而微弱、心音减弱、神志模糊、嗜睡或昏睡，尿少或无尿。,2、肺脓肿、脓胸较为少见，大约有5%发生率，多由3型肺炎球菌引起3、机化性肺炎,4、中毒性心肌炎严重毒血症所致心脏扩大、心动过速、心律失常、奔马律等肺炎控制后可恢复原有心脏病伴心肌损害者导致心力衰竭,治疗,1、对症治疗注意休息，保暖，多饮水，进食易消化食物高热：温水或酒精擦浴，或药物降温，避免用阿司匹林紫绀：吸氧咳嗽：剧烈咳嗽可酌情使用止咳剂，有痰时用祛痰剂，避免用镇咳药胸痛：可用止痛剂，患侧用胶布固定腹胀：可热敷或肛管排气烦躁不安时，避免使用抑制呼吸的镇静剂，可用安定或水合氯醛,2、抗菌治疗首选青霉素G做皮试肌注：80-160