教学查房脑出血

护理教学查房：脑出血,脑病二科 2012年11月28日,目录,疾病介绍病因病机临床表现治疗原则病情介绍实验室检查（异常结果）诊断及主要治疗主要护理诊断及措施健康指导,疾病介绍,中风：也叫脑卒中,是中医学对急性脑血管疾病的统称。 中风是在气血内虚的基础上，遇有气候骤变、劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外，临床上以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或失语、偏身麻木为主症，并且具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年的一种常见病。由于本病发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多的特点，所以医学界把它同冠心病、癌症并列为威胁人类健康的三大疾病之一。预防中风的重要性已经引起国内外医学界的重视，医学家们正从各个方面探索中风的预防措施。按病性分为出血中风和缺血中风。,病因病机,由于患者脏腑功能失调，或气血素虚，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度，而致瘀血阻滞、痰热内蕴，或阳化风动、血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，引起昏仆不遂，发为中风。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚，气血衰少为本致病之本，风、火、痰、气、瘀为本病之标，两者可互为因果。而其基本病机为气血逆乱，上犯于脑。,临床表现：西医,丘脑出血占脑出血的20%。病人常出现： 1.丘脑性感觉障碍：对侧偏身深浅感觉减退，感 觉过敏或自发性疼痛； 2.丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复语言，发 音困难等; 3.丘脑性痴呆:记忆力和计算力减退，情感障碍 等; 4.眼球运动障碍:眼球向上注视麻痹等； 5.出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢 重于上肢。,临床表现：中医,中风病的证候特征：主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症为头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表现为舌强、舌歪、舌卷，舌质暗红或红绛，舌有瘀点、瘀斑；苔薄白、白腻、黄或黄腻；脉象多弦，或弦滑、弦细，或结或代等。,治疗原则,中风病急性期标实症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝熄风、清化痰热、涤痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。在恢复期及后遗症期，多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴熄风，益气活血等法。,病情介绍,患者：10床 高久芝 女 60岁 住院号：12110249主诉：突发左侧肢体活动不利20小时余。现病史:患者于2012年11月4日晚6时左右在家活动中突然出现左侧肢体活动不利，并伴有头晕，偶有头痛，无恶心呕吐，遂请当地医生至家中诊治，测血压200/120mmHg，并予输液治疗，后症状未见好转。为求进一步治疗遂进我科入住。病程中患者神志清楚，无小便失禁，大便2日未解，,进食较前稍有减少。既往史：有高血压病史约19年，最高血压为200/120mmHg，用药不详，血压控制不平稳。约8年前曾有脑出血病史，否认糖尿病、肝炎、结核等病史。查体:T36.4 P 80次/分 R 16次/分 BP200/120mmHg患者神志清楚，精神一般，平卧位。患者双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，光反射灵敏。言语清晰 ，对答切题，查体配合，平车推入病房，平卧位。,专科检查：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3mm，光反射灵敏。眼球各方向运动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上肢肌力级，肌张力增高，腱反射（+）；左下肢肌力级，肌张力偏高，腱反射（+）;左侧病理征（+），右侧上下肢肌力肌张力正常，病理征（-）。中医辨证分析：患者以“突发左侧肢体活动不利”为主证，属中风-中经络范畴，多因内伤积损基础上，复因劳逸失度，情志不遂，饮酒饱食或外邪侵袭等触发，引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，夹瘀夹火，横窜经脉，蒙蔽神窍，从而致猝然昏仆，半身不遂，结合其舌红、苔薄白、脉弦，四诊合参证属肝肾不足，风阳上扰证。,实验室检查异常结果,2012.11.5 头颅CT示： 右侧丘脑出血， 右侧基底节区及双侧脑室旁梗死灶2012.11.5 电解质示： K+ 3.01 （3.5-5.2mmol/L）2012.11.6 生化示： 甘油三酯2.10 （0.56-1.71mmol/L） 低密度脂蛋白胆固醇 3.16 （2.06-3.1mmol/L）,诊断及主要治疗,诊断： 中医 中风-中经络 肝肾不足，风阳上扰 西医 脑出血（右侧丘脑） 高血压3级（极高危） 脑梗死治疗： 西医予脱水降颅压、降压、纠正水电解质平衡紊乱、防止应激性溃疡； 中医予平肝潜阳之剂，亦选天麻钩藤饮加减。,主要护理诊断及措施,2011.11.5 P1 头晕（与血压高、血溢脑外有关 ） I1.1预治高血压急症，避免情绪激动、停药或 药物自行减量，严密观察患者血压变化如有 异常，立即通知医生，并协助处理。 I1.2绝对卧床，保持情绪稳定，提供安静、舒 适、光线柔和的环境，避免环境刺激，卧 床休息，头部可抬高15-30。 I1.3建立静脉通道，遵医嘱迅速应用降压药： 硝普钠、硝酸甘油等静脉泵入，严密监测血 压变化，亦防止血压骤降。2011.11.22 O1 患者头痛好转，血压控制较前平稳,主要护理诊断及措施,2012.11.5 P2皮肤完整性受损 与长期卧床、偏瘫及营养 不良有关 I2.1做好生活起居护理协助其每天床上擦浴1-2 次，每2小时协助变换体位一次，做到定时翻 身拍背,促进血液循环，注意保持床单位的整 洁、干燥。 I2.2 避免剪切力和摩擦力的作用，翻身和变换 体位时应避免托、拉和推等动作。 I2.3给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡饮食2012.11.25 O2患者在住院期间未发生皮肤完整性受损,主要护理诊断及措施,2012.11.5 P3 便秘 与长期卧床、气机郁滞不畅有关 I3.1鼓励患者进食充足的水分和均衡的膳食 多食用富含纤维素之品，忌食辛辣肥甘及辛辣 香燥性食物，用多食苦瓜、豆芽、冬瓜等。 I3.2初期患者需要在床上大小便时，教会患者 及家属正确使用便器。给予患者心理护理，减 轻患者的心理压力，养成定时排便的习惯。 I3.3便秘时，可顺时针按摩下腹部，促进肠 蠕动；或针刺足三里、中脘等穴位或玉玄宫磁 疗天枢、神厥穴。必要时给予开塞露纳肛或口 服麻仁丸加减治疗。津伤明显，可加生地 、麦 冬以养阴生津，以达到通便之效。2012.11.25 O3 患者便秘症状好转,主要护理诊断及措施,2012.11.9 P4有失用综合征的危险 与肢体瘫痪、长期 卧床 I4.1 康复干预：告知患者及家属早期康复的 重要性，训练内容和时间。协助患者进行 患侧肢体的功能锻炼，进行床上运动训练。 帮助患者进行站立与行走训练。 I4.2合用针灸、理疗，减轻致残程度和提高生 活质量。2012.11.25 O4患者能适应目前运动障碍的状态，能配合 和坚持肢体功能康复训练，日常生活能力逐渐 增加,主要护理诊断及措施,2012.11.9 P5 睡眠型态紊乱（与环境改变和疾病有关） P5.1 病房环境安静舒适，避免强光噪音，各项 护理操作集中，动作轻柔； P5.2给予心理疏导，解除其思想上的包袱与压 力，树立战胜疾病的信心。 P5.3给予辅助睡眠药物，如阿普唑仑、艾司唑仑。 观察患者有效睡眠时间和质量。 P5.4亦可使用中医耳穴埋豆法2012.11.26 O5 患者睡眠状态较前稍有改善,主要护理诊断及措施,2012.11.11 P6焦虑 与知识缺乏、缺少社会支持与环 境改变有关 I6.1告知患者及家属本病的基本病因、主要 危险因素和危害以及预后情况，帮助患者树立战胜疾病的信心。 I6.2 详细介绍病区环境及设施的使用方法 相关规章制度，介绍同病室病友，科主任及 主治医生责任护士。 I6.3 动员其家属多关心病人。2012.11.25 O6 患者焦虑情绪好转，情绪较平稳并积极 配合治疗,主要护理诊断及措施,2012.11.09 P7潜在并发症：有复中的危险 I7.1评估有无脑疝的先兆表现：有无剧烈头 痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉 搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识 障碍加重等； I7.2出现脑疝，立即报告医师，配合抢救： 保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时 清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧；建立 静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药 物，如甘露醇应在15-30min内滴完。备好气 切包、脑室穿刺引流包、监护仪及抢救药物。2012.11.26 O7患者现未发生复中,主要护理诊断及措施,2012.11.12 P8潜在并发症： 上消化道出血 I8.1病情监测：注意观察病人有无呃逆、上 腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减 少等症状和体征，如有立即报告医师，积极止 血抗休克处理。 I8.2用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止 血的药物，如奥美拉唑等，并密切观察用药 后的反应。 I8.3饮食护理：饮食宜少食多餐，忌辛辣刺激 生冷硬固类。实证者：饮食宜偏凉；虚证者 ：饮食宜偏温。2012.11.26 O8 患者未出现消化道出血,健康指导,脑出血的预防1、避劳累：避免体力和脑力劳动过度，超负荷工作可诱发脑出血。2、稳血压：早期发现并及时治疗高血压，定期检查，确诊后就应坚持服药治疗。3、调情志：保持乐观情绪，减少烦恼，悲喜勿过，淡泊名利，知足常乐。4、戒烟酒：酒和烟都能使血管收缩、心跳加快、血压上升、加速动脉硬化。冠心并高血压患者应戒烟酒。5、择饮食：饮食要注意低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜、水果、豆制品，配适量瘦肉、鱼、蛋。6、不蹲便：蹲便时下肢血管会发生严重屈曲，加上屏气排便，腹内压力增高，可使血压升高，就有可能发生脑血管意外。而坐便不会引起血压升高，可减少脑中风发生的机会。,健康指导,7、防跌倒：老年人多有脑动脉硬化，血管壁较脆弱，跌倒后会发生颅内血管破裂的危险。因此，行动时要特别小心。8、饮足水：要维持体内有充足的水，使血液稀释。平时要养成多饮水的习惯，特别是晚睡前、晨起时，饮 1 2杯温开水。9、适寒冷：寒冷天是脑中风好发季节，血管收缩，血压容易上升，要注意保暖，使身体适应气候变化。还要根据自己的健康状况，进行一些适宜的体育锻炼，如散步、做广播体操等，以促进血液循环。10、重先兆：中风会有一些先兆症状，如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕厥，有的突感肢体麻木、乏力或一时性失明，语言交流困难等，应及时就医检查治疗。,健康指导,11、防便秘：大便燥结，排便用力，极易使脆弱的小血管破裂而引发脑溢血。预防便秘，多吃一些富含纤维的