-肺炎b

肺炎,Pneumonia,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺实质（终末气道、肺泡）肺间质,流行病学发病机制：病原体 宿主原因,一、病因分类,（一）细菌性肺炎（二）病毒性肺炎（三）非典型病原体肺炎（四）肺真菌病（五）其他病原体所致肺炎（六）理化因素所致肺炎,二、解剖分类,（一）大叶性（肺泡性）肺炎（二）小叶性（支气管性）肺炎（三）间质性肺炎,三、患病环境分类,社区获得性肺炎(CAP):是指在医院外患病的感染性肺炎。医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在，也不在潜伏期，而在入院后48小时后在医院内发生的肺炎。,肺炎的诊断程序,是否诊断为肺炎？评估严重程度。确定病原体。,CAP临床诊断依据,1、新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，胸痛2、发热3、肺实质体征或湿罗音4、WBC10109/L或4109/L， 核左移5、X线：片状、斑片状阴影，或间质改变， 胸液 标准：1/14+5，并排除其他疾病,HAP的诊断,同CAP尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性,HAP 病情严重程度的评价,危险因素：老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。病情严重性评价：轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院5 天、机械通气4 天) ,无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。重症:同CAP。晚发性发病(入院 5 天、机械通气 4 天) 和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症,重症肺炎的界定,AST标准主要标准：需要机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗,重症肺炎的界定,次要标准呼吸增速，30次/min动脉低氧血症：PaO2/FiO2250mmHg多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%休克：BP90/60mmHg，需要强力的液体复苏氮质血症白细胞减少(WBC4109/L)血小板减少(PLT 10.0109/L)低体温（T 36 ）,确定病原体,痰。经支气管获得的痰液或灌洗液等。血或胸腔积液的培养。细针穿刺或开胸肺活检。血或尿液的病原体抗体检查。,肺炎球菌性肺炎,Pneumococcal Pneumonia,一、病原菌二、发病机理、病理特点1、病灶中的病理改变常是不均衡的；2、灰色肝变期为炎症发展的最高峰；3、整个过程中无肺泡壁的破坏和组织结构的 损伤；4、常呈现大叶分布；5、可发生休克性肺炎；6、可行成机化性肺炎。5-10%可发生脓胸，15-20%可行成肺外感染。,革兰染色肺炎球菌,混合性肝变期,三、临床表现,（一）症状1、诱因；2、全身表现；3、呼吸道症状。（二）体征1、一般体征；2、肺实变体征。,四、并发症,1、休克性肺炎；2、机化性肺炎；3、胸膜炎；4、心肌炎；5、脓胸。,五、实验室检查,1、血常规；2、痰涂片、培养；3、X线检查。,六、诊断和鉴别诊断,（一）诊断：根据症状、体征、X线表现等可做出临床诊断；确诊需病原学检查。（二）鉴别诊断：1、干酪性肺炎；2、非典型性肺炎；3、急性肺脓肿；4、肺癌；5、其他疾病。,大片阴影边界清楚,七、治疗,（一）抗菌药物治疗：（二）支持疗法：（三）并发症的处理：（四）感染性休克的治疗：,（四）感染性休克的治疗,1、补充血容量；2、血管活性药物的应用；3、控制感染；4、糖皮质激素的应用；5、纠正水、电解质和酸碱紊乱。,CAP初始经验性抗菌治疗建议,青壮年、无基础疾病常见病原体： 肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等抗菌治疗选择： 大环内酯类、青霉素、SMZCO、强力霉素、I代头孢、新喹诺酮类(Levof、Sparf、Trof等),CAP初始经验性抗菌治疗建议,老年人或有基础疾病患者常见病原体： 肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌抗菌治疗选择： II代头孢、-内酰胺类/酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类,CAP初始经验性抗菌治疗建议,需要住院者常见病原体： 肺球、流感、复合菌(包括厌氧菌)、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等抗菌治疗选择： II代头孢 (静脉)，或联合大环内酯类； 头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素/I代头孢联合喹诺酮类/氨基糖甙类,CAP初始经验性抗菌治疗建议,重症肺炎患者常见病原体： 肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌抗菌治疗选择：大环内酯类联合头孢噻肟/头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素类/抑制剂、或头孢菌素，或联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者，选用新喹诺酮联合氨基糖甙类,总