M病例讨论VTE

病例讨论 2,Lee Dresang MD 2009Revised August 2010Pat Fontaine MD, Allan Wilke MD, Lee Dresang MD,病史,Maria Garcia37岁 G6P1041根据末次月经推算28 周 第6周的时候超声符合因为左下肢浮肿和疼痛入院症状出现于6小时前，长途飞机之后无胸痛、气短、发热无宫缩、出血或羊水流出胎动良好,病例 2,2,病例 2,3,有什么其它相关的病史?,健康未住院过无静脉血栓性疾病的家族史或易栓症产科病史早孕期流产史 1999, 2001, 2007 和 2009足月顺产无和合并症2003早孕期8周前有少量的阴道出血18周的时候所有的实验室检查和超声均是正常的,体格检查,生命体征 无发热 HR 90, RR 24, BP 110/72 体重 182磅 (83 kg), 身高5英尺4英寸(163 cm)左下肢较右侧明显水肿左侧大腿内侧可触及条索，发红腹部无触痛宫高 27 cm宫颈 长/关闭/高FHR 140s,反应型; 无宫缩,病例 2,4,病例 2,5,你的诊断？为什么？,左下肢深静脉血栓 (DVT)非对称性水肿皮肤发红和可触及的索条提示浅表性静脉炎，可能会延伸到深静脉,病例 2,6,她有什么危险因素?,怀孕了！年龄 35 岁体重 80 kg旅行时无活动可能存在未诊断的血栓症抗磷脂抗体综合征获得性血栓症可能与多次的早孕期流产有关,病例 2,7,有其它的VTE危险因素?,多产 ( 4次分娩)剖宫产，尤其是急诊剖宫产产后出血子痫前期孕吐，脱水卧床过久重度静脉曲张大的内科合并症,病例 2,8,下一步,你会进行哪些诊断试验？什么是“金标准”尽管不常使用?有什么相关的血液检查吗?,病例 2,9,DVT的诊断,双下肢加压多普勒检查静脉造影是“金标准”高敏感性的ELISA D-二聚体检测在低度怀疑的时候可以除外DVT本例患者因为高度怀疑，所以没有指征检测D-二聚体,病例 2,10,继续,静脉多普勒提示在左侧髂股静脉有血块存在,病例 2,11,此时你推荐什么?,低分子肝素 (LMWH)依诺肝素 1 mg/kg 皮下 每12小时一次达替肝素 90 to 100 units/kg 皮下 每12小时一次整分子肝素5000 IU 静脉推注，之后1300 IU/小时5000 IU 静脉推注，之后15,000 - 20,000 IU 皮下 2次/天,病例 2,12,为什么不用华法林?,在分娩之前不能使用华法林通过胎盘致畸近分娩期使用会增加母胎出血的风险,病例 2,13,抗凝之前建议什么实验室检查?,肌酐肾功能障碍的时候使用低分子肝素是禁忌肝功肝功异常的时候使用华法林是禁忌全血细胞计数，含血小板计数PT/INRaPTT,病例 2,14,继续,患者在到达医院后即刻给予了低分子肝素在静脉多普勒检查后，她突然出现了呼吸窘迫,病例 2,15,初步处理?,初步复苏(A,B,Cs)稳定,病例 2,16,继续,患者使用非呼吸器面罩以6L/分钟流量吸氧后，血氧饱和度稳定在95%左右HR 110, RR 30, BP 120/68,病例 2,17,此时你要考虑进行影像学检查吗?,选项多排 CT 通气/灌注 (V/Q) 扫描 如果可能，多排CT是一个选择本例患者象肺栓塞，开始抗凝治疗，需要考虑哪些额外的影像检查?,病例 2,18,继续,影像学检查证实了肺栓塞的诊断,病例 2,19,你要更换药物？剂量？或者用药时间吗？,PE的抗凝治疗和DVT相同剂量和用药时间无需改变,病例 2,20,治疗需要维持多久?,治疗通常需要维持6个月如果妊娠继续超过6个月，可降低剂量至维持量预防通常会维持到产后6周个别情况下，比如存在 或反复发生威胁生命的事件，应终生预防某些有抗凝血酶缺乏或者反复发生威胁生命的时间，可能需要终生抗凝,病例 2,21,需要评估她的血栓形成倾向吗?,是的，有两个血栓形成倾向的提示有VTE的病史家族VTE或者易栓症史Ms. Garcia有VTE史，多次流产也提示着她可能会有抗磷脂综合征,病例 2,22,应该进行哪些实验室检查?,遗传性易栓症相关V因子Leiden 突变凝血酶原G20210A突变亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)突变抗凝血酶III活性蛋白C缺乏蛋白S缺乏获得性易栓症相关抗心磷脂抗体 (ACA)狼疮抗凝物 (LAC)抗核抗体 (ANA),病例 2,23,病例继续,Ms. Garcia稳定了开始低分子肝素每天2次治疗出院回家易栓症指标阴性可以延迟到产后进行检查不改变治疗妊娠可能会影响结果2个月以后，妊娠37+3周，临产就诊 宫缩每3-5分钟一次宫颈检查 2/50/-2,病例 2,24,在分娩的时候需要如何抗凝?,不少专家会建议在有规律宫缩后停止LMWH在分娩前不再给予LMWH,病例 2,25,她可以接受硬膜外麻醉吗?,是的 停止使用LMWH后24 小时如果使用的是预防剂量的LMWH在最后一次使用后的12小时,病例 2,26,在分娩后应该如何抗凝?,在取出硬膜外管后3小时候恢复预防性LMWH第2天早晨开始治疗剂量开始LMWH后同时开始使用华法林持续使用LMWH，直至INR连续两天达到2.03.0LMWH和华法林对于哺乳都是安全的,病例 2,27,她下一次妊娠的时候是否需要进行VTE的预防?,是的有VTE的病史是指征