急性脑出血中西医

2013.05.22,急性脑出血中西医治疗进展,自贡市中医医院重症医学科江涛,2013.05.22,一、病因、病理及临床表现二、脑出血指南要点三、中医诊疗指南,2013.05.22,一、病因、病理及临床表现,1、定义：脑出血（ICH）系指原发性脑实质内的血管破裂引起的出血。 占全部脑卒中的10-30%脑出血的发病率为每年608010 万人口急性期病死率为30%40%,2013.05.22,2、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,2013.05.22,3、发病机理脑内小动脉的病变 ：类纤维性坏死（内膜玻璃样变）。微小动脉瘤 绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（如壳核、丘脑、尾状核）。高血压致远端血管痉挛,2013.05.22,持续的 高血压,脑内小动脉硬化,玻璃样变,微动脉瘤,脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄,出血,2013.05.22,2013.05.22,2013.05.22,4、 病 理1.好发部位: 70-80%发生于内囊底节区,其次发生于脑叶、桥脑、小脑.2.病理过程: 血肿压迫 周围组织水肿 颅内压升高 脑组织移位 脑疝 死亡 急性期后血块溶解 吸收 胶质增生瘢痕,2013.05.22,3.脑水肿产生机制,血肿形成占位效应血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。,2013.05.22,病理生理,60min血肿 神经元、胶原细胞机械性破坏，缺血 谷氨酸释放 04h 鈉储留 神经元、胶原细胞机械性压迫 钙内流、线粒体衰竭 细胞毒性水肿坏死 4h7d 凝血酶 自由基 血管源性水肿 亚铁离子 小胶质细胞激活 TNF-a 氯化血红素 IN-1 补体 凋亡 PMNS巨噬细胞积聚,2013.05.22,止血机制凝血途径激活血肿机械填塞血肿扩大与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为35%； V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积)水肿24小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天,2013.05.22,超早期,151 min,232 min,308 min,早期血肿扩大,2013.05.22,5、各部位脑出血特点： 基底节区出血：占全部脑出血的70,又 称内囊区出血。,（1）壳核出血：典型三偏征、失语等。（2）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征 性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。（3）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。,2013.05.22,2013.05.22,2013.05.22,2013.05.22,脑桥出血,占脑出血10左右小量出血(轻型):意识清楚，面、展神 经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视； 出血量大于5ml即为大出血，病情极其 危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖 大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕 吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。,2013.05.22,2013.05.22,桥脑出血,2013.05.22,中脑出血,轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；重者昏迷、四肢弛瘫，可迅速死亡。小脑出血 主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。,2013.05.22,2013.05.22,2013.05.22,脑叶出血,多由非动脉硬化因素引起，主要有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症状表现。部分患者可有抽搐表现。脑室出血（原发性） 轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直，多迅速死亡。,2013.05.22,2013.05.22,2013.05.22,2013.05.22,二、急性脑出血诊治指南,2010美国指南中国急性脑出血治疗指南推荐意见2011修改稿,2013.05.22,脑出血急诊诊断及病因评估,包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。必要时MRI检查 ，区别出血和缺血(级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(级推荐，A级证据)。,2013.05.22,三、急性期诊断与治疗推荐意见：脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(级推荐，A级证据),2013.05.22,神经影像诊断,CT是首选检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感增强CT能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断,2013.05.22,ICH治疗,全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理颅内压增高的治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除神经保护：无可推荐的药物预防复发康复,2013.05.22,血糖管理,ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确推荐监测血糖，维持正常血糖低血糖应该尽量避免,2013.05.22,体温管理,动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据,2013.05.22,血压尚不充分的证据,SBP200mmHg或MAP150mmHg, 持续静脉应用降压药物快速降压SBP180mmHg或MAP130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，C级证据),收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至140mmHg可能是安全的,2013.05.22,高颅压,1、抬高床头 床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低颅内压 注意：头部应在中线位置 排除低血容量2、止痛镇静3、渗透性治疗最常见的药物是甘露醇级推荐，C级证据 使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中 提高心脏的前负荷及脑灌注压 降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小缺点：副作用较多高渗盐 级推荐，C级证据有效降低颅内压确切机制仍不明最佳剂量不明最佳浓度不明：7.523.4%,2013.05.22,甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白巴比妥酸盐昏迷高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效降低脑代谢缩小脑体积脑血管收缩，抑制CSF的产生保护脑组织,缺点：潜在有害性与高并发症风险相关,2013.05.22,4、神经肌肉阻滞 缺点：并发症风险增加5、脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法 缺点：从来没有前瞻性研究 与高的病死率和致残率有关,2013.05.22,6、过渡通气最有效的快速降低颅内压的方法之一PaC02：30-35mmHg 缺点： 侵入性 低二氧化碳水平 脑的血流量下降 作用短暂,2013.05.22,止血治疗,ICH患者中12%-14%具有口服抗凝药物的病史口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正INR常用药物1、维生素K （级推荐，C级证据）纠正INR需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗2、新鲜冰冻血浆 过敏、输血传染疾病、获得所需时间、纠正INR需要量3、凝血酶原(级推荐，B级证据) 复合物血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子II, VII, 和 X用于纠正华法令引起的凝血异常优点代谢快、可迅速应用、凝血因子浓度高而体积小、不会造成传染性疾病传播,2013.05.22,4、FVIIa (级推荐，D级证据) 尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂5、硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(级推荐，C级证据),2013.05.22,深静脉血栓和肺栓塞的预防,早期D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(级推荐，C级证据)鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，D级证据)使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(级推荐，B级证据)易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(级推荐，B级证据)。,2013.05.22,抽搐和抗癫痫药物应用,2周内抽搐的发生率：2.7%17%动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加,2013.05.22,抽搐和抗癫痫药物应用,抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 （级推荐，A级证据）精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物 （级推荐，C级证据）不建议预防性应用抗癫痫药物 （级推荐，B级证据）按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据),2013.05.22,外科治疗,一、对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：1.小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据)；2.脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)二、用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(级推荐，B级证据)；三、目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，B级证据)四、对于72小时内的中至较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据)。,2013.05.22,脑出血中医诊疗指南（中华中医药学会）,基本病机：脏腑功能失调，阴阳失衡，气血逆乱，上犯于脑，络破血溢于脑脉之外，重症者可闭塞清窍，蒙蔽神明。病位：脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性：本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血亏虚；在标为风火相煽，痰湿壅盛，气血逆乱，络破血溢。“风证”、“火证”、“痰证”、“阴虚证”为出血性中风急性期的基本证候，“风证”为发病的启动因素，急性期以“火证”最为明显，而“瘀证”贯穿于疾病的始终。,2013.05.22,肝阳暴亢，风火上扰证 证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治法：平肝潜阳，清热息风。方药：天麻钩藤饮加减（天麻9g，钩藤（后下）12g，石决明（先煎）30g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，黄芩9g，栀子9g，益母草9g，夜交藤9g，茯神9g。,2013.05.22,痰热腑实，风痰上扰证 证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减（瓜蒌30g，胆南星6g，大黄（后下）9g，芒硝（冲服）9g，丹参15g）,2013.05.22,阴虚风动证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，头晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红绛或暗红，或舌红瘦，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。治法：滋养肝肾，潜阳息风。方药：镇肝息风汤加减（牛膝15g，代赭石（先煎）30g，龙骨（先煎）l5g，牡蛎（先煎）15g，龟甲（先煎）15g，白芍9g，玄参15g，天冬15g，川楝子6g，麦芽6g，茵陈（后下）6g，甘草6g,2013.05.22,痰热内闭清窍证 证候：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鸣，项强身热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸（羚羊角粉（冲服）0.6g，龟甲（先煎）15g，生地黄12g，牡丹皮9g，白芍12g，夏枯草6g，石决明（先煎）30g）,2013.05.22,痰湿蒙塞清窍证 证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体松懈，瘫软不温，静卧不烦，二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸（法半夏9g，陈皮9g，枳实9g，胆南星6g，茯苓15g，石菖蒲9g，竹茹6g，远志9g，丹参15g，甘草9g）,2013.05.22,元气败脱 神明散乱证 证候：神昏，肢体瘫软，目合口张，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿不伸，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或沉微。治法：益气回阳固脱。方药：参附汤加减，或合生脉散加减（人参（单煎）12g，附子（先煎）9g）。加减：汗出不止，加山茱萸9g，黄芪30g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g 以敛汗固脱；气阴两伤，选用西洋参（单煎）6g，阿胶（烊化）9g，龟甲（先煎）15g 以益气养阴；阳气欲脱，四肢不温，用附子（先煎）9g，红参（单煎）15g 水煎频频灌服，以回阳固脱。,2013.05.22,气虚血瘀证 证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，或舌边有齿痕，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。本证多见于恢复期。治法：益气活血。