肺栓塞

肺血栓栓塞症,贵州省人民医院呼吸科 刘维佳,基层医院诊治肺栓塞的现状,听说过或见过“肺栓塞”病人，但很少确诊或认为没有办法确诊不了解医院CT机的性能，不了解CTPA的意义下肢肿胀或静脉曲张的病人比较少考虑会发生肺栓塞死亡病人有纠纷了做尸检才发现大块肺栓塞不深究用阿司匹林治疗静脉血栓正确与否不了解怎样规范使用肝素或低分子肝素,关于肺栓塞认识的几个误区,肺栓塞是少见病、罕见病胸痛、咯血、呼吸困难同时出现才能考虑肺栓塞溶栓是肺栓塞的首选治疗措施阿司匹林药物可用于治疗肺栓塞,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,肺栓塞(pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞,空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembol，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PET。肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction,PI)。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT）常为的并发症。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VET）VET = PTE+DVTDVT与PTE在发病上的一致性 DVT与PTE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,DVT与PTE在发病上的一致性 DVT与PTE是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,Pulmonary embolism in USA（annual） Prevalence 650 000 cases annually （1 in 418 or 0.24%） 13.14 per 1000 hospitalized post-operative patients Death：9000 Hospitalizations: 90 000 Society statistics for Pulmonary embolism （NHLBI） （Patient Safety in American Hospitals，Health Grades，2004）,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,Pulmonary embolism in England（annual） Prevalence：23 699（0.186%） 66 required hospital admission 11.5 days the length of stay in hospitals Death rate:6%15%(2030） Cohort study:814 patient 1st week death 7%,1st month 13%,3nd months 18% Hospital Episode Statistics, Department of Health England,(2002-2003)BTS guideline 2003,肺栓塞-深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念,Country/Region Extrapolated incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Asia (Extrapolated Statistics) China 3 103 863 1 298 847 624 India 2 545 205 1 065 070 672 Japan 304 288 127 333 022 Hong Kong 16 381 6 855 125Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated statistics) Belgium 24 729 10 348 276 France 144 396 60 424 213 Germany 196 970 82 424 609,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况,高发病率高病死率高致病率“多发而少见” 根源：高漏诊率、高误诊率后果严重 及时准确诊断，规范治疗至关重要,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况,PTE-DVT，VTE已成为重要的国际性医疗保健问题已成为医学界热点领域与学科增长平台诊疗仍存在严重问题，漏诊、误诊达7成以上国际上已组织PIOPED、MAPPE等多中心临床研究国际上已发表多个DVTPTE诊疗指南国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容大量的未知领域仍需探询,肺栓塞-深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况,肺栓塞的发病基础及诱因 发病基础：静脉瘀血、内皮损伤、血液高凝。 常见诱因： 下肢或盆腔静脉血栓或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（经济舱综合症），手术创伤（骨盆、下肢、普外科、介入诊治等） 慢性心肺疾病； 恶性肿瘤； 肥胖症； 血液病； 妊娠及口服避孕药等。,肺栓塞的病理,引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔大部分来源于下肢深静脉颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多,肺栓塞的病理,肺动脉主要分支受阻肺动脉扩张 右心室急剧扩大，静脉回流受阻右心衰竭肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成,肺栓塞的病理生理,呼吸生理变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失调低氧血症血液动力学改变 肺血管床减少肺毛细血管血流阻力增加阻力 肺动脉高压，急性右心衰竭心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺动脉压一般为2530mmHg神经体液介质变化 新鲜血栓血小板脱颗粒释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体和气道的受体呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等,肺栓塞的临床表现, Symptoms： 突然出现呼吸困难、气促，有窒息感（8090） 胸痛：剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部，可伴大汗淋漓， 晕厥 咳嗽、咯血或血痰 少数早期可有发热（ 38.5） “三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足 30%,肺栓塞的临床表现, Sign： 肺部体征：实变体征或干、湿啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液 心血管体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现 其他体征：面色苍白，四肢厥冷，发绀，甚至休克,2000年ESC急性肺栓塞临床分型,2008年ESC对急性肺栓塞危险分层的主要指标,2008年ESC对急性肺栓塞危险分层,2011年美国心脏协会对急性肺栓塞危险分层,简化肺栓塞严重度指数（sPESI）,肺栓塞的主要诊断手段, 血液学检查：缺乏特异性价值 D-Dimer(D-二聚体） 是血浆中纤维蛋白的可溶性降解产物，异常增高对诊断急性PTE的敏感性为9095%，特异性为32.5%；500ng/ml可排除PTE 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高,肺栓塞的主要诊断手段, ECG检查：大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速，T波倒置和 ST段下降最典型的是SQT（即I导联S波深，ST段压低，导联Q波显著和T波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支传导阻滞、电轴右偏及明显顺钟向转位，也可见到房颤和肺型P波,ECG示 SIQIIITIII,I导,II导,III导,肺栓塞的主要诊断手段, 超声心动图（尤食管超声最清晰） 直接征象：肺动脉主干及/或左右分枝栓塞； 间接征象：右室扩大，室间隔左移，左室变小，右室运动减弱，肺动脉增宽，肺动脉高压，三尖瓣返流,肺栓塞的主要诊断手段,螺旋CT 是目前最常用的PTE确诊手段 可显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损情况 尤其CT肺动脉造影（CTPA）能准确发现段以上肺动脉内血栓 对肺段以下肺栓塞诊断尚困难（肺段以下外围肺梗塞机会仅占6% ） 对肺动脉栓塞的诊断螺旋CT血管造影明显优于MRI,肺栓塞的主要诊断手段, 放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像 是PTE的重要诊断方法，安全、无创、准确率95% 肺动脉造影：是目前诊断肺栓塞最可靠的方法 对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5mm的小动脉内栓子也能看到； 属有创检查，可引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应严格掌握适应症,肺栓塞的诊断思路,详细地病史询问仔细地体格检查正确的选择检查方法实验室检查特殊检查,肺栓塞的诊断思路,提高认识，出现下述情况应高度重视原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥不能解释的呼吸困难、休克等,肺栓塞的治疗,一般治疗、呼吸循环支持： 溶栓治疗 适应症大面积PTE14天以内次大面积溶栓存在争议,肺栓塞的治疗, 溶栓治疗绝对禁忌症活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌症近期大手术或外伤(2周内）缺血性脑卒中（2月内）未控制的严重高血压严重凝血障碍及肝肾功能不全等等,肺栓塞的溶栓治疗, AHA和ESC指南分别认为，3个月内和6个月内缺血性脑卒中、中枢神经系统肿瘤为溶栓治疗禁忌症。术后一周大面积肺栓塞患者，推荐机械取栓处理,Jaff M R,et al. Circulation,2011,123(16):1788-1830 Tarbicki A, et al. European Heart Journal,2006,29(18):2276-2315,肺栓塞的溶栓治疗, 链激酶（SK）首次25万U加人生理盐水或5葡萄糖液100ml中于30min内静脉滴入，以后每小时10万U维持24h 尿激酶（UK） 常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg静脉10min推注，随后以2200IU/kg h，持续静脉滴注12h。2h溶栓方案：以20000U/kg量持续静脉滴注2h。 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 50100mg持续静脉滴注2h，并同时加用肝素 推荐：rt-PA 50mg 持续静注2小时为国人标准治疗方案,肺栓塞的治疗, 抗凝治疗 目的：防止发展与复发 指征： （1）溶栓后；（2）不具溶栓指征者单独抗凝。 禁忌证：活动性出血；凝血功能障碍；严重未控制的高血压；等等。,肺栓塞的抗凝治疗, 普通肝素（UFH） 根据APTT调整剂量 低分子肝素（LMWH） 根据体重给药 180200IU/Kg/天，分两次给 华法林 初始剂量3.0mg5.0mg 检测：INR2.03.0 疗程：口服抗凝药疗程需3-6个月。,国外抗凝溶栓研究的结论,低分子肝素与普通肝素 疗效相当，安全性相似与抗凝治疗比较 次大面积PTE溶栓治疗不能降低死亡率 溶栓并发出血率高不同溶栓药物比较 疗效和安全性相似，rt-PA起效更快,初始治疗无应答的急性肺栓塞, 初始单纯抗凝治疗后出现病情恶化，循环不稳定或呼吸衰竭等情况，应考虑溶栓治疗 溶栓后仍无改善则应重新评估是否存在残余血栓或肺栓塞并发症持续阻塞性急性肺栓塞，外科取栓优于重复溶栓,肺栓塞的其他治疗, 外科治疗 肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植 介入治疗 导管内溶栓、球囊血管成形术、导管碎栓、局部溶栓术、腔静脉滤器置入术等,急性肺栓塞与IVC（下腔静脉）滤器植入, ACCP指南不推荐接受抗凝治疗的肺栓塞患者植入IVC滤器若急性肺栓塞患者存在抗凝禁忌或计划1个月内暂停抗凝，则可植入可回收式IVC滤器,植入IVC滤器受益的急性肺栓塞患者,推荐 若非抗凝禁忌，限制IVC滤器使用 若条件允许，建议使用可回收式滤器,新近国际指南的部分共识意见（1）,诊断方面 所有怀疑PTE患者都应该做临床可能性评估 D-二聚体（ELISA）检测阴性能可靠排除急性肺血栓栓塞 肺核素显像正常，能可靠排除 CTPA：可以作为首选的肺部影像学检查手段； 可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段； 大面积PTE建议1小时内完成，次大面积PTE建议24小时内完成 CTPA或UCG检查能准确诊断大面积PTE 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗 下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段,新近国际指南的部分共识意见（2）,治疗方面 溶栓：大面积PTE的一线治疗手段 心跳骤停时基于临床情况可急诊应用50mg rt-PA 抗凝：高度疑诊PTE确诊前即应给予肝素抗凝治疗 为达到快速效果应考虑使用普通肝素 LMWH与UFH疗效相当，同样安全 VET诊断明确，方可开始使用口服抗凝 介入：基于各单位的设施和技术，多数患者不建议应用机械性治疗方法， 对某些不能溶栓或情况紧急来不及溶栓的患者，可考虑 手术：部分CTEPH患者，可行肺动脉内血栓内膜剥脱术 经验丰富的内、外科医师团队强力支持,新近国际指南的部分共识意见（3）,预防方面