老肺部感染

老年肺部感染,大纲要求,1.掌握老年人肺部感染病死率高的原因以及老年人肺部感染的临床特点。2.掌握抗菌药物分类及特点。3.熟悉下呼吸道院内感染发病机制、临床关注的耐药菌。5.熟悉重症肺部感染的治疗策略。,一、呼吸道解剖结构二、老年人肺部感染的易感因素三、老年肺部感染的特点四、老年肺部感染的诊断五、老年肺部感染的治疗,呼吸道解剖结构,1.上呼吸道：鼻、咽、喉（Upper respiratory tract）。2.下呼吸道：气管、主支气管及肺内的各级支气管（low respiratory tract）。,呼吸道解剖结构,呼吸道解剖结构,气管左右主支气管叶支气管 段支气管 小支气管 细支气管 终末细支气管 呼吸细支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡,肺通气,肺换气,气管（trachea）上接喉，下连支气管。 （一）粘膜 粘膜由纤毛柱状上皮和固有层构成。1纤毛细胞（ciliated cell）胞体呈柱状，游离面有纤毛。纤毛细胞有清除异物和净化吸入空气的作用。2杯状细胞（goblet cell）杯状细胞分泌的粘液铺于粘膜表面,与气管腺的分泌物共同构成粘液屏障，可粘附气体中的尘埃颗粒，溶解有毒气体。 3.固有层：血管，淋巴管。 （二）粘膜下层气管腺所分泌的粘液与杯状细胞分泌的粘液共同形成厚的粘液层，铺在气管粘膜表面。 （三）外膜： 1620个“C”形的透明软骨部和结缔组织构成。,呼吸道结构-气管,气管结构,粘膜层,粘膜下层,外膜层,气管结构,呼吸道结构-肺泡,肺实质：肺内支气管的各级分支及其终端的大量肺泡。肺间质：结缔组织及血管、淋巴管、神经等。,老年肺部感染的流行病学,1.英国90%的社区获得性肺炎（CAP）患者年龄超过65岁。2.因肺炎死亡的人数占总死亡人数的第4位，且89%的死亡者为65岁以上的老年患者。3.美国的肺炎患病率随年龄升高而增多。,老年肺部感染的流行病学,老年肺部感染的易感因素,1.解剖生理特点的变化导致防御功能及免疫功能下降，病原体易于侵入而引起肺部感染。老年呼吸道解剖特点2.免疫功能下降：细胞免疫（T细胞，B淋巴细胞），体液免疫（呼吸道分泌型IgA下降）。3.基础疾病多：多种疾病。4.口咽部定植菌增加：上呼吸道的定植菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡，是医院内下呼吸道感染的中心环节。老年人口咽部革兰氏阴性菌定植率增加。5.误吸：老年人喉腔粘膜萎缩，喉部感觉减退，常引起吞咽障碍，使食物及口咽部定植菌易呛入下呼吸道。-脑血管病变患者6.胃肠功能紊乱：胃酸分泌减少，易于口咽部细菌寄居；消化液反流、误吸。7.医源性因素：药物及导管。8.营养不良：全身抗病能力减退。临床特点,老年肺部感染的易感因素,老年人基础疾病增多,返回,老年肺部感染的易感因素,安眠药、镇静药-抑制呼吸及咽反射，痰液不易咳出，误吸增多激素及免疫抑制剂-免疫降低制酸剂-胃酸浓度降低，细菌繁殖；反流及误吸增多气管插管、气管切开-图片导管留置-细菌定植,返回,返回,气管插管,气管切开,气管切开,老年肺部感染的临床特点,1.临床表现不典型。2.胸片检查阳性率低。3.引起感染的病原微生物多种多样：支原体；军团菌；病毒；细菌感染仍是主要病原菌。CAP及HAP4.吸入性肺炎图片5.医院获得性肺炎发病率高。6.合并慢性疾病多。7.并发症多，预后差。原因,诊断,老年人呼吸道特点,1.鼻黏膜腺体萎缩，分泌物减少-湿润及过滤功能减弱2.气管和支气管粘膜上皮和粘液腺发生退行性改变，分泌功能减退-过滤清洁作用减弱3.纤毛脱落、倒伏，运动减弱-过滤清洁作用减弱4.胸廓运动受限-咳嗽力量减弱5.肺弹性回缩力降低-有效气体交换面积减少 返回,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：指在医院外所患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。致病菌：肺炎链球菌感染率减少，流感嗜血杆菌及其它革兰氏阴性杆菌感染比例升高。,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎,医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）： 指在医院内获得的肺炎，包括住院期间感染的，以及住院期间感染而出院后发病的，但不包括入院前感染而入院后发病的病例。致病菌：70%致病菌为革兰氏阴性杆菌，例如：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等。我院致病菌分析,松江区中心医院2011年一季度院内感染菌株分析,返回,吸入性肺炎,返回,老年人肺部感染预后差的原因：1.容易并发真菌感染。2.容易发生水电解质失衡。-低钠血症3.容易发生多器官功能衰竭： 大量炎性介质释放，一方面造成肺损伤，另一方面作用 于全身器官，启动多器官功能衰竭。-肺、心、脑、肾 肺损伤启动凝血系统，引起微血栓形成，导致器官衰竭。,返回,老年肺部感染的诊断,一、诊断流程：病史，体征，影像学检查，血气分析。二、病原体检测：痰涂片、痰培养。注意事项三、检测结果判定。结果判定四、病情严重程度的评价：重症肺炎。定义,老年肺部感染的诊断,痰液标本采集的注意事项： 必须在抗菌药物治疗之前采集标本； 漱口后采集深部痰； 真菌和分枝杆菌检查应采集3次清晨痰液标本； 痰液标本在2小时内送检，延迟送检者保存在4摄氏度。 标本采集时的困难。,返回,老年肺部感染的诊断,病原学检查确诊价值：血或胸腔积液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌的浓度105cfu/ml。cfu是菌落形成单位的英文缩写。cfu/ml是每ml菌液里有多少个细菌在平板上能够形成菌落。 支气管肺泡灌洗液培养到病原菌的浓度104cfu/ml。防污染毛刷样本或防污染支气管肺泡灌洗液培养到病原菌的浓度103cfu/ml。血清衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高。呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清支原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体呈阳性，或抗体滴度4倍增高。,老年肺部感染的诊断,病原学检查诊断价值：合格痰液标本培养的优势菌呈中度以上生长；合格痰液标本培养中虽仅少量生长，但与涂片镜检结果一致；入院3天内多次培养到相同的细菌；血清肺炎衣原体抗体滴度1：32；血清嗜肺军团菌抗体滴度：试管凝集法1次升高达1：320，或间接荧光法1：256或4倍增高到1：128。,老年肺部感染的诊断,病原学检查无意义：痰培养出上呼吸道正常寄居的细菌，如草绿色链球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌；痰培养为多种细菌少量生长；不符合上述“有确定诊断价值”和“诊断有价值”中任何一项。,返回,老年肺部感染的诊断,重症肺炎的定义：意识障碍；呼吸30次/分；PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；血压90/60mmHg；胸片显示双肺或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%；少尿：尿量每小时少于20ml或4小时少于80ml，或急性肾衰竭需要透析治疗；并发脓毒性休克,治疗,PaO2/FiO2的意义,PaO2/FiO2氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度正常值：400500300：急性肺损伤200：急性呼吸窘迫综合征吸入氧浓度=21+4*吸入氧流量,返回,老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类,1.内酰胺类抗生素（抗菌活性部分：内酰胺环，可被内酰胺酶水解）青霉素类：青霉素（革兰氏阳性）；阿莫西林，阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦（广谱）头孢类：一代头孢：头孢拉定，头孢唑啉，头孢氨苄（G+）二代头孢：头孢呋辛，头孢克洛（G-，G+）三代头孢：头孢曲松，头孢他啶，头孢噻肟，头孢哌酮（G-）四代头孢：头孢吡肟（G-，G+）,老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类,2.其他-内酰胺类： 头孢西丁（G-） ，头孢美唑（广谱），氨曲南（G-） 3.碳氢酶烯类： 亚胺培南，美罗培南，厄他培南（广谱）4.喹诺酮类： 环丙沙星，左氧氟沙星（第三代，G-，G+弱） ，莫西沙星（第四代，广谱）,老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类,5.大环内酯类： 红霉素，罗红霉素，阿奇霉素（G+，支原体，衣原体）6.林可霉素及克林霉素： 厌氧菌，G+7.磺胺类： 复方新诺明（G+，G-)8.氨基糖苷类： 阿米卡星，妥布霉素，依替米星，奈替米星（G-）,老年肺部感染的治疗-抗菌药物分类,G+：青霉素G，一代头孢，二代头孢，大环内酯类，林可霉素、克林霉素，磺胺，万古霉素，利奈唑胺G-：二代头孢、三代头孢、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢西丁、氨曲南广谱：碳氢酶烯类、四代头孢、四代喹诺酮类、哌拉西林他唑巴坦,老年肺部感染的治疗,一、基础治疗1.护理：加强口腔护理；降温；休息；翻身拍背2.营养支持：多饮水；高蛋白、高热量、易消化食物，不能进食者给予鼻饲，肠外营养；进食时及餐后30分钟坐位或半卧位，避免反流及呛咳。3.保持呼吸道通畅：定期翻身拍背，鼓励咳嗽及排痰；解痉祛痰，雾化吸入，器械吸痰。4.吸氧：保持PaO260mmHg或氧饱和度90%。5.合并症及并发症的治疗：心衰；应激性溃疡；呼吸衰竭；血糖、血压、水电解质平衡。,二、抗感染治疗-社区获得性肺炎（CAP）,二、抗感染治疗-院内感染的治疗,二、抗感染治疗-院内感染的治疗原则： 个体化，取决于不同病原体、严重程度、危险因素、基础疾病以及治疗效果。疗程： 轻症：710日 重症，特殊病原菌（铜绿假单胞菌，鲍氏不动杆菌，MRSA）：1421日必要时联用抗真菌药物。MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（利奈唑胺，万古霉素）,二、抗感染治疗过程中的注意事项,1.细菌耐药性：尤其是老年患者，主要表现为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和产超广谱内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性细菌。2.产超广谱内酰胺酶（ESBL）的细菌：多由第三代头孢菌素诱导产生，治疗需选用含酶抑制剂的复方抗生素制剂或碳氢酶烯类抗生素。3.头孢菌素酶：所有革兰氏阴性杆菌都能产生，尤其是肠杆菌，枸橼酸杆菌，沙雷菌，铜绿假单胞菌等。治疗选用四代头孢及碳氢酶烯类抗生素，不能选用含酶抑制剂药物。4.耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：老年患者，尤其是监护病房，对所有青霉素类、头孢菌素类、碳氢酶烯类及含酶抑制剂的复合抗生素耐药，治疗应选用万古霉素或利奈唑胺。,举例：药敏试验报告,二、抗感染治疗过程中的注意事项,药代动力学：1.时间依赖性：大多数内酰胺类抗生素，碳氢酶烯类要求分次给药，Q12h，Q8h2.浓度依赖性：喹诺酮类，氨基糖苷类及部分大环内酯类要求有较高的峰浓度，QD，Q12h,三、重症肺炎的治疗策略,猛击：经验治疗，覆盖所有可能的病原体（铜绿假单胞菌，不动杆菌，产超广谱内酰胺酶或头孢菌素酶的肠杆菌，有时覆盖MRSA及真菌）降阶梯：一旦病原学诊断明确，立即缩窄抗菌谱，改为敏感、针对性强的抗菌药物。,指征,4872小时,猛击治疗的指征,1.重症肺炎（高热，呼吸增快，呼吸衰竭，多肺叶病变，肾功能衰竭，血压降低）2.高APACH评分危重病病情评估系统，PORT评分社区获得性肺炎评估，CPIS评分呼吸机相关肺炎评估3.存在危险因素（已接受抗菌药物治疗，长时间ICU治疗，机械通气）4.老年人,返回,四、序贯疗法及其应用,定义：短期静脉用药待病情稳定后，将静脉注射剂改为口服药物继续治疗。是同一种药物剂型的转换，前提是口服制剂有高的生物利用度（50%）及