肺炎的分类诊断治疗

肺炎的分类诊断治疗,概述,定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药物所致。流行病学： 在我国肺炎居人口死因第五位 发病率居高不下,住院患者病死率12% 老年患者及入住ICU者病死率高40%,发病率与病死率高的相关因素,社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病和 免疫功能低下病原体变迁,院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧,病因及发病机制（一）,正常时气管隆凸以下呼吸道保持无菌是否发病取决于两个方面： 病原体：数量、毒力 宿主因素：呼吸道及全身防御系统受损,病因及发病机制（二）,病原体到达肺脏的途径：空气吸入血流播散邻近感染部位蔓延上呼吸道或胃肠道 定植菌的吸入经人工气道吸入,分类（一）解剖分类,大叶性肺炎（肺泡性肺炎） 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,分类（二）病因分类,感染性肺炎 物理性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎,分类（三）患病环境分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括在老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,诊断程序,确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体,确定肺炎诊断诊断依据,1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛2 发热3 肺实变体征和（或）湿性啰音4 WBC10109/L或4109/L，有或无核左移5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断。,评估严重程度决定治疗环境,局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度危险因素：病史、体征、实验室和影像学异常（血常规、血气分析、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO230次/分PaO260mmHg 、 PaO2/FiO2300,需进行机械通气治疗血压90/60mmHg胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾衰竭需要透析治疗,确定病原体指导用药,痰标本经气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血或胸腔积液培养,将痰液直接涂片，光镜下观察细胞数量,若每低倍视野鳞状上皮细胞25个,或鳞状上皮细胞:白细胞90mmHg脉压差30 mmHgP30ml/h血红蛋白和红细胞压积恢 复至正常水平,葡萄球菌肺炎,（ staphylococcal pneumonia ）,病原学,葡萄球菌为G+球菌。凝固酶阳性（如金葡菌）或阴性（如表葡菌）。前者致病力强，是化脓感染的主要原因。致病物质主要是毒素与酶。占HAP的11%25%。,病理,大叶性、支气管性，可破溃至肺间质。坏死组织或脓液阻塞细支气管致肺气囊肿，向胸膜破溃导致气胸或脓气胸，可出现支气管胸膜瘘。血播导致多发性肺脓肿及肺外化脓感染。,临床特点,多发于有基础疾病或侵袭操作患者。毒血症状明显,X线,液气囊腔及阴影易变性,治疗,强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素1耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨 基糖苷类；2青霉素、头孢菌素加内酰胺酶抑制剂3对于MRSA，用万古霉素、替考拉宁,肺炎支原体肺炎,(mycoplasmal pneumonia),病原学,约占非细菌性肺炎的1/3 以上，或各种原因引起的肺炎的10。无细胞壁，菌落呈煎蛋状。不侵入肺实质，粘附于气道上皮，并破坏上皮细胞，与过敏反应有关。常同时引起咽炎、支气管炎、肺炎。,临床特点,起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感症状。 刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常后仍可咳嗽。 未经治疗者发热持续时间较长。 肺部体征不明显；可有肺外器官受累表现；,X线,肺部多态性的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见，有的从肺门附近向外伸展。34 周病变后自行消散。 部分患者可出现少量胸腔积液。,诊断,主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体