急性腹膜炎并发感染性休克

急性腹膜炎并发感染性休克,病史介绍,患者陈江洪，男，23岁， 因反复腹痛6年余，再发23天，加重2小时于10月29日23:20入院。,患者既往有先天性胆道畸形手术及腹腔镜下阑尾切除术史，术后经常出现腹部胀痛不适，入院前23天症状再次发作，在中医院诊断肠梗阻，保守治疗后于近日出院。10.29日21:00在无明显诱因下突然出现腹部刀割样疼痛，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物，未见明显缓解,由120送入我院。,体格检查： T37.0,P180次/分,R27次/分,BP100/60 mmHg。 神志清楚，急性痛苦面容，营养状况差、消瘦明显，查体合作，对答切题。腹壁紧张，全腹压痛（+），反跳痛阳性，肠鸣音减弱。,辅助检查,腹部立位片提示：膈下游离气体 急查血常规检查示wbc10.721O9/L， 中性粒细胞百分比：77.1， 血钾3.4mmol/L, 血钠133mmol/L, 血钙2.01mmol/L,问题与讨论你从这个病史中发现哪些阳性体征？提示可能考虑哪些疾病？,全腹疼痛腹膜刺激征膈下游离气体 血常规异常,肠梗阻、肠穿孔,急性腹膜炎,什么是急性腹膜炎,急性腹膜炎（acute peritonitis）是常见的外科急腹症，其病理基础是腹膜壁层和（或）脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应，多由细菌感染，化学刺激或物理损伤所引起。,临床表现,症状,腹痛恶心呕吐体温脉搏变化全身中毒表现,体征,急性面容，拒按腹胀明显腹式呼吸减慢或消失腹膜刺激征（标志性）肠鸣音减弱或消失直肠前窝饱满或触痛,正常的肠鸣音4-5次/分，大于10次，常见于急性胃肠炎，胃肠大出血，机械性肠梗阻。数分中听到一次，是肠鸣音减弱，常见于老年性便秘、腹膜炎、胃肠功能低下。肠鸣音消失（3-5分没听到肠鸣音），常见于急性腹膜炎及麻痹性肠梗阻。,腹痛的鉴别：外科腹痛多在腹痛过程中出现发热，即先腹痛后发热，其热势逐渐加重，疼痛剧烈，痛处固定，压痛明显，伴有腹肌紧张和反跳痛，血象常明显升高。内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，痛无定处，腹部柔软，血象多无明显升高。,辅助检查,血常规腹部X线检查腹腔穿刺或腹腔灌洗B超检查CT检查,膈下游离气体的X表现,原发性腹膜炎 继发性腹膜炎无原发病灶 有原发病灶腹膜三联征不明显 腹膜三联征显著单一细菌感染 混合性感染,经由血液循环，淋巴途径，女性生殖系统等,腹腔内脏器穿孔，脏器破裂，炎症和手术污染,保守治疗OR手术治疗,入院后处理：入院后医嘱给予完善术前相关检查及术前准备，暂时保守治疗，观察6-8h,禁食，胃肠减压，解痉补液等对症治疗。,病情进展： 患者腹痛较剧，无明显缓解bp100/63mmHg,神志清楚，医嘱给予盐酸哌替啶肌肉注射。,10月30日2:10,保守治疗措施：半卧位禁食、胃肠减压纠正水电解质紊乱应用抗生素营养支持镇静、止痛、吸氧,使腹腔渗出积聚于盆腔，减轻中毒症状，利于引流,减少胃肠液积聚，减轻腹胀，改善胃肠道血供,患者腹腔内原发病灶严重 弥漫性腹膜炎重而无局限趋势 病人一般情况差，中毒症状明显，并出现休克 经保守治疗数小时后，腹膜炎症与体征均不见缓解， 或反而加重 小肠穿孔、脏器破裂需要手术解决的。,什么情况下选择手术治疗？,神志淡漠，皮肤湿冷，脉速，尿少，Bp88/60mmHg,医嘱给予扩容支持治疗。急查 WBC3.421O9/L,中性粒细胞百分比：86.7，准备手术 患者呼吸急促，四肢紫绀，冰冷，血氧饱和度85，bp75/59mmHg,心率133次/分。 医嘱立即给予面罩吸氧，扩容，纠酸，升压等应用血管活性药物，经积极抗休克治疗后，患者血压上升至100/69mmHg,血氧饱和度98。,10月30日6:00：,10月30日7:00：,患者出现感染性休克,各种病原微生物及其代谢产物(内毒素、外毒素)，导致的机体免疫抑制、失调，微循环障碍及细胞、器官代谢、功能损害的综合征,感染性休克的定义,细菌、病毒和真菌,革兰氏阴性杆菌,全身炎症反应综合征,病原,常见,SIRS,感染性休克,休克的分期,如何及早发现休克,？,休克的监测,一般监测,神志,皮肤色泽和温度,脉搏,呼吸,体温,尿量和尿比重,休克指数,30次,40或30ml/h,特殊监测： 1.中心静脉压：5-12cmH2O 15cmH2O，心功能不全，肺循环阻力增高 20cmH2O，充血性心衰,中心静脉压 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补钾 高 低 心功能不全或 强心药物 血容量过多 高 正常 容量血管过多收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量不足,2.肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺V，左心房，左心室压力3.心排出量（CO）和心脏指数（CI),感染性休克的处理原则,1.补充血容量 2.控制感染 3.纠正酸碱失衡 4.心血管药物应用 5.皮质激素应用 6.营养支持,血管活性药物使用注意事项,从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为15-30分钟监测一次，并按照药量浓度严格掌握输液速度。严格防止液体外渗，以免局部组织坏死。当血管活性药物即将输完时，应配制好药物备用，以免药 物输入过程的中断而引起血压的波动。撤除血管活性药物应逐渐减量，直至完全撤除。,一补充血容量：,护理,建立静脉通路,合理补液？,先晶后胶,先快后慢,先盐后糖,见尿补钾,记录