经方临床应用柴胡类经方谢炜详解.ppt

柴胡类经方的临床应用与现代研究中医药学院中医内科教研室南方医院中医内科谢炜 柴胡类经方 主要指以柴胡为主药 功能主治有相似之处的经方小柴胡汤大柴胡汤柴胡桂枝汤柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡桂枝干姜汤四逆散等 一 小柴胡汤 一 原文 1 太阳病 十日以去 脉浮细而嗜卧者 外已解也 设胸满胁痛者 与小柴胡汤 脉但浮者 与麻黄汤 37 2 伤寒五六日 中风 往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 或胸中烦而不呕 或渴 或腹中痛 或胁下痞硬 或心下悸 小便不利 或不渴 身有微热 或咳者 小柴胡汤主之 98 一 小柴胡汤 3 血弱气尽 腠理开 邪气因入 与正气相搏 结于胁下 正邪分争 往来寒热 休作有时 嘿嘿不欲饮食 脏腑相连 其痛必下 邪高痛下 故使呕也 小柴胡汤主之 服柴胡汤已 渴者属阳明 以法治之 99 4 得病六七日 脉迟浮弱 恶风寒 手足温 医二三下之 不能食 而胁下满痛 面目及身黄 颈项强 小便难者与柴胡汤 后必下重 本渴饮水而呕者 柴胡不中与也 食谷者哕 100 一 小柴胡汤 5 伤寒四五日 身热恶风 颈项强 胁下满 手足温而渴者 小柴胡汤主之 101 6 伤寒 阳脉涩 阴脉弦 法当腹中急痛 先与小建中汤 不差者 小柴胡汤主之 102 7 伤寒中风 有柴胡证 但见一证便是 不必悉具 103 8 伤寒十三日 不解 胸胁满而呕 日哺所发潮热 已而微利 此本柴胡证 下之以不得利 今反利者 知医以丸药下之 此非其治也 潮热者 实也 先宜服小柴胡汤以解外 后以柴胡加芒硝汤主之 107 一 小柴胡汤 9 太阳病 过经十余日 心下温温欲吐 而胸中痛 大便反溏 腹微满 郁郁微烦 先此时自极吐下者 与调胃承气汤 若不尔者 不可与 但欲呕 胸中痛 微溏者 此非柴胡汤证 以呕 故知极吐下也 127 10 妇人中风七八日 续得寒热 发作有时 经水适断者 此为热入血室 其血必结 故使如疟状 发作有时 小柴胡汤主之 149 一 小柴胡汤 11 伤寒五六日 头汗出 微恶寒 手足冷 心下满 口不欲食 大便硬 脉细者 此为阳微结 必有表 复有里也 脉沉 亦在里也 汗出 为阳微 假令纯阴结 不得复有外证 悉入在里 此为半在里半在外也 脉虽沉紧 不得为少阴病 所以然者 阴不得有汗 今头汗出 故知非少阴也 可与小柴胡汤 设不了了者 得屎而解 153 12 伤寒五六日 呕而发热者 柴胡汤证具 而以他药下之 柴胡证仍在者 复与柴胡汤 此虽已下之 不为逆 必蒸蒸而振 却发热汗出而解 若心下满而硬痛者 此为结胸也 大陷胸汤主之 但满而不痛者 此为痞 柴胡不中与之 宜半夏泻心汤 154 一 小柴胡汤 13 阳明病 发潮热 大便溏 小便自可 胸胁满不去者 与小柴胡汤 232 14 阳明病 胁下硬满 不大便而呕 舌上白胎者 可与小柴胡汤 上焦得通 津液得下 胃气因和 身濈然汗出而解 233 15 阳明中风 脉弦浮大 而短气 腹都满 胁下及心痛 久按之气不通 鼻干 不得汗 嗜卧 一身及目悉黄 小便难 有潮热 时时哕 耳前后肿 刺之小差 外不解 病过十日 脉续浮者 与小柴胡汤 234 16 呕而发热者 小柴胡汤主之 378 17 伤寒差以后 更发热 小柴胡汤主之 脉浮者 以汗解之 脉沉实者 以下解之 393 一 小柴胡汤 二 组成与用法 柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升 洗 甘草 炙 生姜各三两 切 大枣十二枚 擘 上七味 以水一斗二升 煮取六升 去渣 再煎取三升 温服一升 日三服 若胸中烦而不呕者 去半夏人参 加栝蒌实一枚 若渴 去半夏 加人参合前成四两半 栝蒌根四两 若腹中痛者 去黄芩 加芍药三两 若胁下痞硬 去大枣 加牡蛎四两 若心下悸 小便不利者 去黄芩 加茯苓四两 若不渴 外有微热者 去人参 加桂枝三两 温覆微汗愈 若咳者 去人参 大枣 生姜 加五味子半升 干姜二两 与98条条文 一 小柴胡汤 小柴胡汤为和解剂的主方柯韵伯 少阳枢机之剂 和解表里之总方 一 小柴胡汤 柴胡为君 既能疏散外邪 又可调达情志 用之有 火郁发之 木郁达之 之意辅之黄芩清郁热 并制柴胡之辛散配半夏降逆燥湿化痰 含 辛开苦降 之法又 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 故佐以党参 甘草 并以生姜 大枣为使 益气健脾养胃 并能鼓舞胃气以助散邪 方中一寒一热 一表一里 一升一降 相互依存 相互制约 可达和解少阳 疏畅气机 调节升降 宣通内外之效 一 小柴胡汤 小柴胡汤组方特点扶正祛邪 鼓邪外出和解表里 清解半表半里之邪热既能调和脾胃 又能疏利肝胆调节人体气机的升降出入既可增强透邪外出之力 又能预防邪陷太阴之变 一 小柴胡汤 小柴胡汤组方机制小柴胡汤的组方机制具有升降气机 调整寒热 扶正祛邪等功能特征 一 小柴胡汤 升降气机人体的气化运动主要是处于升与降 出与入的矛盾统一体中 升降出入是生理功能与生命活动的概括 升降出入失调则必然会导致脏腑气血功能的紊乱而产生疾病 小柴胡汤方中柴胡轻清升散 善于疏肝 解少阳气郁 同时柴胡能 主心腹肠胃结气 黄芩苦寒清降 与柴胡配伍 一升一降 使胆气得以条达疏畅 半夏宣畅中焦 升降气机 以和合于胆 使胆气藉中气以行 与柴胡相合以宣散升发 与黄芩相合以降泄止逆 生姜助柴胡以宣郁散邪 与半夏相合以降逆和胃 人参 甘草 大枣甘补调中 益气健脾 脾土健旺 枢机通利 则有助于肝气条达 气机疏畅 诸药相合 升中寓降 降中寓升 使气机升降协调 一 小柴胡汤 调整寒热小柴胡汤是针对寒热错杂而设 法当寒热并用 方中柴胡性苦 微寒 在方中具有疏邪透热之功 使热自外散 黄芩苦寒 善清少阳之胆热 使胆热从内而消 与柴胡配伍合以消散肝胆之热 半夏 生姜辛温祛脾之寒 人参 甘草 大枣甘温以补气和中 诸药相合 寒热并用 使寒热协调 一 小柴胡汤 扶正祛邪在疾病的发展过程中 针对小柴胡汤证的发病是由于正气内虚 邪气入侵所致 方中柴胡与黄芩配伍以消散肝胆之热 生姜 半夏配伍以祛脾胃之寒 四药相合以祛邪 人参 甘草 大枣益气和中以扶正 诸药相合 祛邪以扶正 扶正以祛邪 两者体现了辨证的统一 一 小柴胡汤 小柴胡汤疗效服小柴胡汤后 机体发生如下变化 第一 正气增强 抗邪有力 第二 津液布生 化汗有源 第三 胃气调和 气津通下 而胃气和 升降调 枢纽通 津液布达内外 邪随汗散 这些实质上是阴阳的自和 正如仲景所云 阴阳自和必自愈 从而将小柴胡汤的组方机制提高到了阴阳这一对立统一学说上 一 小柴胡汤 小柴胡汤广泛用于临床内科 呼吸系统 消化系统 肾系疾病妇科儿科眼科耳科口腔科 一 小柴胡汤 常见治疗的疾病胃肠炎病毒性肝炎更年期综合症胆囊炎心力衰竭咳嗽哮喘不寐传染性单核细胞增多症脑功能障碍综合症癫痫神经分裂症孕中高低热癌症发热坐骨神经痛 一 小柴胡汤 小柴胡汤药理研究调节机体免疫作用抗胃肠炎及利胆作用抗病毒性肝炎抗病毒性心肌炎抑制肝硬化与肝纤维化抗癌作用 一 小柴胡汤 三 临床应用 小柴胡汤临床应用指征本方以 伤寒论 第103条 伤寒中风 有柴胡证 但见一证便是 不必悉具 作为辨证要点 所谓 有柴胡证 是指柴胡四证 即往来寒热 胸胁苦满 嘿嘿不欲饮食 心烦喜呕 但见一证 就可投小柴胡汤 寒热往来是少阳特有的热型 但胸胁苦满比前者更重要 因前者不仅见于少阳病 也可见于诸种疾病 所以有人将小柴胡汤证称之为胸证 一 小柴胡汤 寒热往来为少阳病典型热型 其特点为寒往热来 热往寒来 发无定时 其他热型证属少阳亦可选用 如 呕而发热者 小柴胡汤主之 续得寒热 发作有时如疟状 一 小柴胡汤 胸胁苦满为邪入少阳经的典型证候胸胁苦满应包括胸胁心下两部分 其证不轻重之别 范围大小之异 胸满 110 265 胸胁硬满 107 232 胁下硬满 267 98 101 心中痞硬 170 心下痞硬 痛 151 147 106 一 小柴胡汤 喜呕表现为干呕或呕吐酸水是因胆属木而主火 火邪郁而不散 横逆犯上 犯于胃则出现喜呕甚至出现不欲饮食 一 小柴胡汤 刘渡舟认为 小柴胡汤 少阳病主方也 少阳诸证 以口苦为第一证 少阳病提纲证即为 口苦 咽干 目眩 其口苦在前 反映了口苦在辨证中的重要性 火之味苦 但他经之火 甚少口苦 唯有肝胆有火 多见口苦 故该症状反映少阳邪热 认为 但见一症 当以口苦为先 一 小柴胡汤 用于疟疾 以寒热往来 胸胁苦满 作为投药指征结核性胸膜炎 干性 湿性 肺结核患者 具有胸痛 发热 咳嗽时 可投小柴胡汤 对普通感冒 流感 肺炎等疾病 只要属少阳热型者 均可投小柴胡汤 或这些病的发热属微热者 也可投本方慢性支气管炎患者 其咳嗽不甚 痰不多 但以胸闷为甚者 应投小柴胡汤 一 小柴胡汤 发热性疾病 伤寒论 中有微热的条文 不是纯表证的微热 而是半表半里或里证的微热 此微热与西医病灶性微热有相同之处 凡由于病灶感染 其热型属微热的患者 如感冒 咽峡炎 扁桃腺炎 慢性胆囊炎 肾盂肾炎等 均可投小柴胡汤 而对功能性微热或非感染性发热或身有热感的患者 小柴胡汤亦为有效的内服退热方产后感染发热 伴有头晕 头痛 胸闷口苦 纳少等症 投小柴胡汤妊娠恶阻具有欲吐伴微热 小柴胡汤有良效 一 小柴胡汤 消化系疾病 不论胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡 胃肠神经官能症 还是肝炎 慢性胆囊炎 胆道功能紊乱等 具有胸痛或胸胁胀痛 胃脘痞满 少食纳减 恶心呕吐 或有腹胀痛症状者 均应投小柴胡汤 一 小柴胡汤 小柴胡汤的适应病证广泛的原因小柴胡汤是寒热并用的方剂 具有调和阴阳 疏利三焦 调达上下 宣通内外 畅达气机的作用 而以调和阴阳更显重要 灵枢 根结第五 指出 阴阳失调 何补何泻 必投调和之剂而愈 伤寒论 第58条指出 凡病 若发汗 若吐 若下 若亡血 亡津液 阴阳自和者 必自愈 也寓此意 一 小柴胡汤 五脏六腑的病证 往往因胆气不能正常升发而引起 所以要从少阳论治 素问 六节脏象论篇第九 指出 凡十一脏 皆取决于胆也 李东垣说 胆者 少阳春生之气 春气升则万化安 故胆气春升 则余脏从之 所以十一脏取决于胆也 小柴胡汤是少阳病的主剂 因此许多脏腑的疾病 均可投小柴胡汤 一 小柴胡汤 小柴胡汤的君药是柴胡 有三大特点 其一能开郁畅气 疏利肝胆 通利六腑 推陈致新 调整气机的出入升降 其二对木郁则能达之 对火郁则能发之 其三独具清热退烧的作用 柴胡有镇静 镇痛 降温 解热 镇咳 抗炎 减少毛细血管通透性 预防应激性溃疡 减少尿量 推进小肠内容物 降压等作用 不少学者认为 柴胡可作用于大脑边缘系 其边缘系为内脏脑 因此 五脏六腑有病 可投小柴胡汤 一 小柴胡汤 四 合方应用 1 小柴胡汤合桂枝茯苓丸本合方对非肿瘤性乳房肿块 触之柔软而疼痛 常伴有胸痛或月经来潮时加剧者 有良好疗效 服后肿块和疼痛均可消失 尤以乳房疼痛消失最快 腮腺炎所继发的睾丸炎或结核性睾丸炎 其红肿热痛不明显者 可投本合方 面部粉刺 青年痤疮 呈暗红色或黄褐色的隆起 伴有胸胁苦满或下腹部有压痛者 长期服用 有较好疗效 一 小柴胡汤 2 小四五汤小柴胡汤 四物汤 五苓散的合方 取三方的字头简称为小四五汤 本合方适应病证很广 疗效亦佳 急性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征 消肿 消除尿蛋白和红细胞 改善全身状态 特发性浮肿 本病的特点是颜面浮肿以眼睑为重 四肢浮肿以下肢为重 尤以劳动后和立位最明显 清晨浮肿轻或不浮肿 下午浮肿重 常伴有头痛 恶心 发绀 口渴 小便不利 舌质暗 苔白 脉沉弦 一 小柴胡汤 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 膀胱炎 尿道炎 投以小四五汤 能较快的消除膀胱刺激症状 尿常规和尿培养转阴性 同时能改善全身症状 尤其对长期用抗生素 而尿常规和尿培养仍未转阴性 全身状态差的患者 用本合方具有明显疗效 小四五汤对于眼科疾病 也颇有疗效 常用于中心性视网膜炎 慢性轴性视神经炎 虹膜炎 硬化性角膜炎 角膜实质炎等 小四五汤用于青壮年前列腺炎 也有较好的疗效 一 小柴胡汤 3 小柴胡汤合半夏厚朴汤本合方常用于百日咳 慢性支气管炎 哮喘 更年期综合征 神经官能症 均以胸胁苦满 腹胀 精神抑郁 作为投药指征 4 小柴胡汤合麻杏石甘汤本合方对喘息型支气管炎 尤其对小儿的喘息型支气管炎 疗效显著 一 小柴胡汤 5 柴陷汤 小柴胡汤与小陷胸汤的合方急性支气管炎 慢性支气管炎 支气管扩张症 支气管哮喘 以胸胁苦满 胸痛 心下痞满 少食纳减 咳痰黄稠 作为投药指征 其中支气管扩张症 若伴有咳血时 应合千金苇茎汤 若痰难以咳出者 合皂角丸 胸膜炎 肋间神经痛 以胸胁疼痛 心下痞满 作为投药指征 肝炎 胆囊炎 胆道功能紊乱 以胸胁苦满疼痛 心下痞满按之则痛 脉弦 苔薄黄 转氨酶高 作为投药指征慢性胃炎 胃溃疡 十二指肠溃疡 十二指肠郁积症 其证的特点必须是寒热错杂 虚实并见 方可投药 一 小柴胡汤 五 小柴胡汤的副作用 日本1991年4月日本卫生部提出要注意小柴胡汤引起间质性肺炎的副作用的通告 1992年报道小柴胡汤和干扰素合用引起间质肺炎 此后又有报道投小柴胡汤引起间质性肺炎50例 其中8例死亡 肝硬化及肝癌患者应用后病情加重 因此又规定怀疑肝硬化的患者其血小板在100万 L以下禁用小柴胡汤 一 小柴胡汤 中国1980 2000报道了4例3例 治疗少阳病时没有顾及到阴虚而用了大量柴胡 25 30克 使营阴更加受损 营卫不和 阴不内守 造成发汗 恶寒 另1例 少阳病治疗正确 但症状消失后 仍继续服用 损伤了肝阴 引起目干 视物模糊等 是副作用还是误用 一 小柴胡汤 小柴胡汤致间质性肺炎死亡事件调查日本主张肝炎患者长期使用小柴胡汤 可以改善肝功能 有文章认为 汉方药非常安全 长期服用也没有问题 汉方的证容易消失 这是重要的有效信号 但即使肝功能没有恢复 证也可以消失 只是证消失了就认为成功了 这样会耽误病情 因此主张长期服用 一 小柴胡汤 日本应用小柴胡汤按西医病症用药 禁止学生读 伤寒论 也就是不按少阳病用药 不按小柴胡汤证用药 为什么发生间质性肺炎 间质性肺炎是肺炎的一种 肺细胞壁发生炎症 伴有发热 干咳或痰难以咯出 病情恶化则呼吸困难 甚至死亡 中医认为这是肺阴虚 应选用养阴清肺汤 百合固金汤等润肺 清肺热的方药 此时继续使用小柴胡汤 于证不合 因此认为 这是在对中医理论无知的情况下 对患者的误治造成的 不应归于小柴胡汤的副作用 二 柴胡桂枝汤 一 原文 伤寒六七日 发热 微恶寒 支节烦疼 微呕 心下支结 外证未去者 柴胡桂枝汤主之 151 外台 柴胡桂枝汤方 治心腹卒中痛者 金匮要略 腹满寒疝宿食病脉证并治第十 二 柴胡桂枝汤 二 组成与用法 柴胡四两黄芩人参芍药桂枝生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚上九味 以水六升 温服一升 日三服 二 柴胡桂枝汤 三 主治临床病证 柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤的合方 本方以小柴胡汤证和桂枝汤证作为辨证要点 即以小柴胡汤证为基础 加上残余的表证 微恶风寒 肢节烦痛 柴胡桂枝汤用于内科杂病中 广泛用于消化 神经 呼吸 肾脏 妇产科等疾病的治疗 常以心下痞满 时腹痛 腹肌紧张 胸胁苦满作为辨证要点 由七情所致的诸症也属于柴胡桂枝汤证 二 柴胡桂枝汤 四 现代研究 消化系统 1 对实验所致急性胃粘膜损害的保护作用 2 抗溃疡作用 3 促进胆汁分泌 4 对胰腺的影响 二 柴胡桂枝汤 神经系统 1 抗惊厥作用 2 使细胞松弛素B C B 所致大鼠脑皮质原代培养神经原轴索变形正常化的作用 3 对GABA受体的作用 4 对脑缺血的保护作用抗衰老作用免疫调节机能对肿瘤坏死因子的诱导作用 二 柴胡桂枝汤 五 临床应用 体内有半活动性感染灶的患者 或素有植物神经功能紊乱的患者 患感冒后可长期遗留微热 微恶寒 肢节烦痛 此时投柴胡桂枝汤心绞痛 不论其心绞痛属何型 只要心绞痛随情绪而诱发 即可投柴胡桂枝汤 高血压病早期 有血压波动 或易受情绪影响者 宜投柴胡桂枝汤 心律失常 以胸闷苦满等为辨证要点 二 柴胡桂枝汤 慢性胃炎 胃痉挛 胃溃疡 十二指肠溃疡 胃酸过多症 胃酸过少症 慢性胰腺炎 以胃脘疼痛 胸胁苦满 腹肌紧张 作为投药指征慢性胆囊炎 胆石症 胆道功能紊乱 以有胸胁苦满 心下痞硬 腹胀满 无便秘或有微热者 作为投药指征 若有便秘者 是大柴胡汤的指征溃疡性结肠炎 克隆病 其发病与七情有关者 应投柴胡桂枝汤十二指肠壅积症 则以胸胁苦满 欲呕吐 腹胀 作为投药指征 二 柴胡桂枝汤 肾盂肾炎 以肾域痛 伴有寒热往来 或微热 或恶心欲吐 作为投药指征 肾病综合征 在完全缓解期或半缓解期 投柴胡桂枝汤 可善其后 用于慢性肾炎时 以胸胁苦满 微恶寒 微热 作为投药指征 神经性斜颈和神经官能症 以胸胁苦满随情绪波动而增剧 作为投药指征癫痫 以胸胁苦满 或有心下痞满 腹痛 作为投药指征顽固性头痛 若曾用过大量疏风活血药 也用过各种抗内源性诱痛物质的药 解热镇痛药 针灸 均未能缓解 而投以柴胡桂枝汤调之 有时可收到意外的疗效 二 柴胡桂枝汤 肋间神经痛 以胸胁苦满 窜痛作为投药指征改善植物神经的功能 对神经症 失眠等植物神经功能紊乱症状有非常明显的作用外科病 柴胡桂枝汤可使腹部大手术后胃肠功能很快恢复 减少并发症运动员网球肘 足底腱鞘炎等伴胸胁苦满 腹肌紧张者可用本方 二 柴胡桂枝汤 闭经 以有胸胁苦满 情绪波动 作为投药指征更年期综合征 以有胸胁苦满 情绪波动 微热 或热感 作为投药指征 妇女有热感 但不在更年期 也投柴胡桂枝汤 痛经 以经前下腹剧痛 易怒 胸胁苦满作为投药指征产后发热 以往来寒热或微热 胸胁苦满为