细菌耐药趋势与抗菌药物合理选用.ppt

常见细菌耐药趋势与抗菌药物选用 安徽省立医院检验科马筱玲 抗菌药物应用之难点 种类繁多作用的靶点是细菌通过患者发挥作用抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策之一 抗菌药物应用之难点 对症下药 难以奏效致病菌的种类发生了改变 一种疾病可以由多种病原菌所引起 包括致病菌和条件致病菌感染人群变化 从健康人群到老年人 长期使用激素 免疫抑制剂及放疗 化疗的人群 临床症状不典型早期不规范使用抗生素 临床症状不典型 病例1 临床资料患者 杨xx 河南人 男43岁 住院号7757492主诉 发热8天伴头痛入院时间 2008年2月18日5pm入院体温 39 入院诊断 发热原因待查 提出问题 哪些原因可以引起发热患者是感染吗 如何确定感染的病原体 发热的原因 1 感染性发热细菌 病毒 真菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 放线菌 寄生虫2 非感染性发热肿瘤 肿瘤伴感染 结缔组织疾病 患者相关检验结果 WBC 3 2 109 L 2 4 109 L NEU 52 5 LY33 8 MONO12 1 疟原虫 尿RT CRP 32 1mg L 参考值0 3mg L TORCH 12项肿瘤相关指标 抗核抗体全套 细菌培养结果 2月19日 标本 血液项目 普通培养2月22日仪器自动提示血液培养阳性立即转种 血平板和巧克力平板 置烛缸 35 孵育24小时 无菌生长 涂片革兰染色 不能确认有菌孵育48小时 仔细看很细小的一层膜似的生长孵育72小时 微小 灰色圆形凸起湿润的菌落 细菌鉴定及确诊 革兰染色 革兰阴性小杆菌排列似散在的细小沙粒沙滩样滩 疑似布鲁菌 G 小杆菌细菌表型特征 无动力 氧化酶 U 氧化分解葡萄糖初步诊断 布氏杆菌病确诊 PCR分析 临床认可 布鲁氏菌病的流行病学 布鲁氏杆菌病是布鲁氏杆菌引起的人畜共患慢性传染病 布鲁氏杆菌的传染源是病畜及带菌动物病史 波浪热 关节酸痛 血象不高患者职业 个体经营羊肉串生意病史 曾经有过外伤史 临床认可 治疗 布鲁氏菌为细胞内寄生 复发率很高 需联合用药 疗程必须较长 六周 推荐治疗放案四环素2g dq6h6周 链霉素1g dim2 3周氧氟沙星400mg d6周 利福平600mg d6周强力霉素0 2g d每日口服6周 利福平600 900mg d每日口服6周结果 病史及疗效均与实验室诊断相吻合 患者带药出院 患者认可 一个月后 同伴发热 介绍其来省立医院就诊 培养出布氏杆菌孩子发热 也来我院就诊 没有培养出布氏杆菌 我国血培养送检率较低韩国峨山医院 溺水后17天伴发热12天 神志不清2天 代主诉 入院时间 2008年3月12日 发病时间 2008年2月26日 入院体温 39 3 1 2 3 4 患者 男性29岁住院号 764183 病例2 2008年3月1日外院胸片 2008年3月1号外院胸部CT图片 空洞 2008年3月1号外院胸部CT图片 www doctorfungus org 国外相关研究报道 Scedosporiumapiospermum尖端赛多孢菌 http www doctorfungus org 10 TheSanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy 35ed 2005 8 Espinel IngroffA ComparisonofinvitroactivitiesofnewtriazoleSCH56592andtheechinocandinsMK 0991 L 743 872 andLY303366againstopportunisticfilamentousanddimorphicfungiandyeasts JClinMicrobiol 1998 36 2950 2956 9 CarrilloAJ GuarroJ InvitroactivitiesoffournoveltriazolesagainstScedosporiumspp AntimicrobAgentsChemother 2001 45 2151 2153 为什么要根据药敏试验选药 对菌下药 难以获得满意效果 耐药菌尤其是多重耐药菌的出现 使临床医师按照抗菌药物的作用机制选择1 2种抗菌药物不能覆盖常见的病原菌 病例3 患者 女 48岁 因尿频 尿急 肉眼血尿收住本院干部病房 临床诊断 尿路感染 给予三代头孢 静脉滴注一周 症状好转出院 一周后复发 再次入院 治疗同前 好转出院 再次复发 细菌培养 大肠埃希菌 产ESBL敏感的抗菌药 亚胺培南 头孢西丁 呋喃妥因 自购呋喃妥因治疗后没有复发 人体 抗菌药物 致病菌 吸收 分布 代谢 排泄 不 良 反 应 耐药 抗菌作用 吞噬 免疫 感染 致病 感染病学 药理学 微生物学 细菌与抗菌药物 耐药天然耐药性获得性耐药敏感敏感性不同 MIC不同 治疗效果不同 关于细菌耐药你应该知道什么 天然耐药的抗菌药物 肯定无效 获得性耐药的抗菌药物 可能有效 如何理解和应用细菌药敏试验结果 一 常见细菌耐药特征 安徽省立医院近三年常见感染菌分布 葡萄球菌耐药特征及趋势 葡萄球菌 天然耐药 万古霉素耐药 非常罕见 抗菌药物及获得性耐药 氨曲南 奈啶酸替莫西林 多粘菌素头孢他啶 青霉素耐药 约95 耐甲氧西林葡萄球菌 约40 80 对所有 内酰胺类药物耐药 对喹喏酮类 大环内酯类 氨基糖苷类交叉耐药 葡萄球菌感染抗菌药物合理应用 苯唑西林 头孢西丁敏感性 敏感MSS 耐药MRS 苯唑西林 奈夫西林一代头孢 克林霉素 轻 中度感染根据药敏 选择磺胺或多西环素 利福平 重度感染万古霉素或替考拉宁 利福平可选用 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普丁 达托霉素等 耐甲氧西林葡萄球菌 药敏表现 苯唑西林耐药或头孢西丁耐药耐药特征 对所有 内酰胺类药物耐药 对喹喏酮类 大环内酯类 氨基糖苷类交叉耐药治疗 皮肤感染 清创 抗菌药物可选 重症感染 糖肽类 利奈唑胺特别注意一次血培养检出MRCoN 耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌 80 为污染菌痰培养分离的MRS可能为定植菌 意义不大 链球菌耐药特征及抗菌药物选用 链球菌 天然耐药 青霉素很少耐药 氨曲南 奈啶酸替莫西林 多粘菌素低水平氨基糖苷类夫西地酸 一般感染 青霉素 阿莫西林严重感染 青霉素 庆大霉素或青霉素 克林霉素或万古霉素 青霉素过敏 根据药敏试验结果选择红霉素 克林霉素等 肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素耐药10 40 首选 青霉素 氨苄青重症或脑膜炎 头孢曲松 美罗培南 万古霉素 万古霉素 利福平大剂量头孢曲松 头孢噻肟亚胺培南 美罗培南氟喹诺酮类 肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用 肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关 而是由于青霉素结合蛋白 PBP 的质量和数量改变 所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差 不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 肠球菌 天然耐药 青霉素S 氨曲南 奈啶酸 替莫西林 多粘菌素头孢菌素 克林霉素 磺胺 低水平氨基苷 夫西地酸 青霉素或氨苄青霉素 庆大霉素 万古霉素 庆大霉素 根据药敏结果 青霉素R粪肠约20 屎肠80 90 万古R0 5 试用利奈唑胺 氟喹诺酮 氯霉素 利福平或多西环素 肠球菌耐药特征及抗菌药物应用 方法 首先看青霉素药敏结果 S 选择青霉素或氨苄青 R 选择万古霉素 再看高水平庆大霉素 或链霉素 药敏结果 S 选择联合用药 最佳治疗方案 青霉素或氨苄青 庆大霉素注意 单独使用氨基糖苷类药物是没有效果的关于耐万古霉素肠球菌 VRE 目前很少见治疗方法有限 试用利奈唑胺 氟喹诺酮 氯霉素 利福平或多西环素 肠杆菌科细菌耐药特征及趋势 肠杆菌科细菌 天然耐药 抗菌药物及获得性耐药 青霉素 糖肽类 夫西地酸 大环内酯类 链阳菌素 利福平达托霉素 利奈唑胺 林可酰胺 头孢类 三代头孢40 70 氨基糖苷类 阿米卡星10 20 庆大霉素40 70 喹喏酮类 70 80 碳青霉烯类 罕见头霉素 不同菌属有所不同复方磺胺 50 70 肠杆菌科细菌耐药特征及抗菌药物合理应用 大肠肺克变形 非产ESBL 一般感染 二代 三代头孢 氨基糖苷 氟喹诺酮重症感染 三代头孢 对 内酰胺类和氨曲南耐药 对其它抗菌药物交叉耐药治疗 头霉素类 碳青霉烯类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 产ESBL30 70 2010年CLSI修改了药敏实验标准可以根据药敏试验选择三代头孢 肠杆菌科细菌感染及抗菌药物合理应用 肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌 天然耐药 产诱导型AmpC酶 青霉素 糖肽类 夫西地酸 大环内酯类 链阳菌素 利福平达托霉素 利奈唑胺 林可酰胺头孢西丁 三代头孢 舒巴坦是强诱导剂治疗 碳青霉烯类 头孢吡肟 氟喹诺酮 产ESBL的肠杆菌科细菌 常见菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌特点 对 内酰胺类和氨曲南耐药 对其它抗菌药物交叉耐药治疗 头霉素类 碳青霉烯类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 进展 过去认为 所有三代头孢均不能用于治疗产ESBL的细菌 但最新的观点认为 使用MIC新的折点 可以根据药敏试验选用 根据新的标准可以不检测ESBL 产持续高产ampC酶的肠杆菌科细菌 常见菌 肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌特点 持续高产ampC酶 属于诱导酶 体外药敏试验对三代头孢可能敏感 但临床治疗无效 对头霉素类也耐药治疗选药 碳青霉烯类 四代头孢 产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌 常见菌 大肠 肺克 产NDM 1肺炎克雷伯菌 产KPC酶特点 对 内酰胺类和碳青酶烯类均耐药治疗 有效 多粘菌素 替加环素 可能有效 氨基糖苷类 喹诺酮类 米诺环素 磷霉素 常见非发酵菌的耐药特征 非发酵菌 天然耐药 共同特征 不动杆菌 一代 二代头孢 唑啉 孟多 呋辛 头孢西丁 氨基青霉素 青霉素 糖肽类 夫西地酸 大环内酯 利福平林可酰胺 链阳 达托霉素 利奈唑胺 头孢噻肟 头孢曲松 厄他培南 磷霉素 甲氧苄啶耐药 同不动杆菌 对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮 替卡西林 氨基糖苷耐药 对甲氧苄啶耐药 但对复方磺胺类敏感 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 同不动杆菌 对四环素 替加环素耐药 常见非发酵菌感染与抗菌药物合理应用 非发酵菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 青霉素类 替卡西林 哌拉西林氨基糖苷 吉他霉素 妥布霉素三代头孢 头孢哌酮 头孢他啶亚胺培南 环丙沙星 氨曲南根据药敏 一般联合用药 亚胺培南 头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮 阿米卡星 TMP SMZ 环丙沙星 替卡西林 克拉维酸 可联合使用 嗜麦芽窄食单胞菌 非发酵菌耐药概括 到目前为止没有一类 种 抗菌药物对非发酵菌保持100 敏感非发酵菌耐药有膜孔通道缺失 泵激活 产生水解酶等多种机制 所以一般选择联合应用抗菌药物随着碳青霉烯类抗菌药物的使用 耐碳青霉烯的非发酵菌越来越常见 主要是A类获得性碳青霉烯水解酶 2f群 OXA23 27 产碳青霉烯酶的细菌对其他抗菌药物一般也都表现为耐药 泛耐药 泛耐药铜绿假单胞菌 不动杆菌 对抗假单胞青霉素 替卡西林 哌拉西林 抗假单胞氨基糖苷 吉他霉素 妥布霉素 抗假单胞三代头孢 头孢哌酮 头孢他啶 和亚胺培南 环丙沙星 氨曲南等均耐药可能有效的药物多粘菌素B E 米诺环素 多西环素替加环素 铜绿假单胞菌耐药 大剂量舒巴坦可根据被检测菌的MIC 选择联合用药 二 细菌药敏试验的作用 葡萄球菌药敏试验 药敏试验可以提供哪些信息 药物种类的选择 天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验 检测耐药机制 根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物 提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性 回答几个临床问题 1 我们想用的药物在药敏试验中没有做 可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报 回答几个临床问题 2 为什么有的菌报告很多种药物 有的仅报告几种药物 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同 如铜绿假单胞菌报告的药物较多 而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少 CLSI药敏建议 回答几个临床问题 3 是否能将所用的药都做药敏试验没有必要 通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能 不是所用药物都可以做药敏试验 需要药物在体外稳定 需要有操作标准和解释标准 回答几个临床问题 4 在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗 如何根据MIC联合用药 感染菌对同一种药物的MIC越小 效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点 而不是真正的MIC 如果需要 可以与细菌室协商 进行检测 回答几个临床问题 5 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 不是的培养阳性 感染 可能为污染 血培养 可能为定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 很重要 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物 更加重要 改善患者全身情况 器官功能支持 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 低蛋白血症 高血糖等 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 体外药敏试验只能预测体内治疗效果 并不等同 一般来说 耐药 治疗无效 敏感 治疗有效 回答几个临床问题 6 药敏试验为敏感的药物 为什么临床治疗无效 1 可能不是真正的感染菌 定植菌 污染菌 回答几个临床问题 6 选择药敏报告敏感的药物 为什么临床治疗无效 2 细菌本身因素 有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示 下列细菌3天内即可发展为耐药 临床治疗3 4天后 应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属 三代头孢治疗铜绿假单孢菌 所有抗菌药物治疗葡萄球菌属 喹诺酮类治疗 回答几个临床问题 6 选择药敏报告敏感的药物 为什么临床治疗无效 3 感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性 但不同部位的感染 应根据药物浓度分布选择抗菌药物 CLSI建议 回答几个临床问题 6 药敏报告敏感的药物 为什么临床治疗无效 5 细菌的MIC接近耐药 药物动力学参数改变浓度依赖的杀菌剂浓度与杀菌活性正相关 主要参数为24 hrAUC MIC或Peak MIC 如氨基甙类 喹诺酮类 甲硝唑类和阿奇霉素等时间依赖的杀菌剂杀菌率在低倍MIC时即已饱和 通常4 5 MIC 在此浓度以上 增加浓度 杀菌速度及强度不再增加 主要参数为T M