中心静脉置管的护理a

中心静脉导管的护理,许顺叶,中心静脉的定义,中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉 .(左侧为示意图),中心静脉置管的定义,中心静脉置管 (CVC)是将导管经皮穿刺进入中心静脉，主要经颈内、锁骨下、股静脉将导管插入到上、下腔静脉并保留。可为各种治疗提供直接便利的静脉通路，同时也可利用其测定各种生理学参数。无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房. 系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管.,中心静脉导管的适应症 中心静脉压测定 大量、快速扩容 2周1个月以内输液治疗 药物治疗 输入刺激性药物 输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸、甘露醇） 值与人体相差大的药物（斯皮仁诺、两性霉素） 使用血管活性药物 外周静脉穿刺困难 介入治疗通路,常用穿刺置管的途径,1 颈内静脉a 前路b 中路c 后路2 锁骨下静脉a 锁骨上路b 锁骨下路3 股静脉,2 锁骨下静脉右图示:a 锁骨上路右图示: b 锁骨下路,股静脉的穿刺途径,3 股静脉 在腹股沟韧带的紧下方,髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉 。,置管长度及保留时间,颈内静脉一般置管长度为14cm18cm。股静脉穿刺一般置管长度20cm25cm。经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm。导管留置时间原则上不要超过2 周, 但只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。股静脉置管时间不宜过长。,置管后的护理,1. 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况.2. 前3天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出.3. 注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养.4. 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管 .,置管后的护理,5. 肝素钠盐水配置:含肝素510u/ml .(常用NS250ml+肝素钠1支) 6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能.7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓 塞发生,仍不通时只能拔管.8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入. 9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血.,中心静脉导管留置后的观察,滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,中心静脉导管留置后的观察,敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。,导管留置期并发症及预防,1 导管相关性感染 穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。 处理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素 导管相关性感染重在预防： 严格无菌操作，戴好口罩帽子； 应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔； 一般导管留置时间为2周，抗感染导管留置时间为1个月（或根据 厂家建议）。,导管留置期并发症及预防,2 静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,导管留置期并发症,3 空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,导管留置期并发症及预防,4 导管漂移或脱出主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和 外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导 管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定 的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置 管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判 断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧 肢体勿负重和过度活动.,导管留置期并发症及预防,5 折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生 ！6 导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生 ！,中心静脉导管的拔管准则,拔管前护理：1.病人取仰