脑室出血的护理查房

脑室出血的护理查房,急诊内科 谢云梅,内容概述,脑室出血相关知识 病情介绍病情发展护理问题与诊断护理措施及预期结果,概述,脑室出血有何特点? 脑室是脑内的腔隙，大脑半球内有左右各一个侧脑室。两侧丘脑和下丘脑之间的矢状裂隙叫第三脑室。延脑、桥脑、小脑之间为第四脑室。各脑室之间有小孔相通。 脑室出血就是指这些腔隙出血。分为原发性和继发性两种。脑室壁上脉络动脉破裂出血叫原发性脑室出血，比较少见。脑实质内的出血破入脑室者叫做继发性脑室出血。这种出血较多见。,临床表现,脑室出血在临床上，除表现出脑出血的一般表现外，还常有一些特殊的表现，为血液破入脑室的标志,(1)侧脑室和第三脑室出血,发病急骤，迅速发生深度昏迷，少数神志清楚。呕吐、呕血。出现双侧病理反射。 四肢肌张力增高，早期出现周期性的自发性肌紧张，去大脑痉挛或去大脑强直发作，后期四肢变成弛缓状态。双侧瞳孔缩小，眼球浮动，分离性斜视。常有丘脑下部受损症状，表现体温升高，心率、脉搏先慢后快，面部充血出汗，血糖与白细胞增高。早期发生肺水肿与呼吸节律和频率的改变。脑脊液压力高，呈血性。,(2)第四脑室出血,常由脑干或小脑出血继发破入第四脑室，损害了延髓生命中枢，故常在数小时内死亡。在存活的短时间内可有以下表现：发病初期意识障碍较轻，后迅速发展为深昏迷。呕吐，呃逆，腱反射消失，有病理反射。高烧，体温常达40以上。无反射性或自发性多动，亦无摸索与指划动作。前庭反射消失。早期出现肺水肿和呼吸障碍。心跳徐缓，节律不齐，血压下降。脑脊液为血性。,病情的观察,1.意识的观察 意识状态是估计出血量，病变部位及预后的重要指标，也辨别是否发生颅内高压的依据之一。故动态观察甚为重要，如患者意识逐渐清醒，提示病情好转，如突转向昏迷，提示病情加重。有再度出血或发生脑疝的可能。若出现躁动，应查找原因，躁动是病情变化的前驱症状也是病情好转的预兆，应加以区别。,病情的观察,2.瞳孔的观察若患侧瞳孔早起缩小或忽大忽小，表明有再出血的可能，逐渐增大并至6cm，出现边缘不整，对光反应迟钝或消失，提示脑干损伤或形成小脑扁体疝，双侧瞳孔缩小固定，形状不规则，对光反应消失可能是蛛网膜下腔出血波及脑桥所致,病情的观察,3.生命体征的观察高血压是脑出血的常见原因某些原因可以导致原有高血压患者血压骤升使脑室血管破裂发生脑出血。观察患者有无柯兴氏三大主要症状（血压高、脉搏慢且洪大、呼吸缓慢加深）此为颅内压升高的表现。严重颅内压升高的患者50次/min，呼吸97%,病情发展,16:00 清楚,瞳孔3/3,2/2,诉头疼明显，予尼膜同泵入19:00 T37.6,改鼻导管吸氧,3L/min,Spo298%Day2(8.9)0:00 烦躁，4/4,2/2,予力月西2.4mg/h泵入10:00 镇静行右锁骨下深静脉穿刺，深度13cm.22:00 诉头疼，地佐辛10mg肌注 Day7(8.14)16:00 暂停力月西，模糊，试夹闭双侧脑室引流管17:00 烦躁，打开引流管。18:40 再次夹闭。,病情发展,Day9(8.16)10:30 拔除胃管，经口进流质。18:30 打开脑室引流管Day10(8.17)9:50 清楚，4/4,2/2,拔除两根脑室引流管Day11(8.18)11:00 停重症监护，搬至3床，减少激素用量Day12(8.19)10:00 停心电监护，停病重，停吸氧Day13(8.20)11:00 引流管拔出部位渗液，脑外科局麻缝合包扎,脑室引流液量的变化,检查指标,血常规,CT8.13头颅CT示脑室出血引流术改变，较前比较右侧侧脑室引流尚可，可考虑拔除引流管8.16头颅CT示左侧基底节区脑出血并破入脑室，双侧引流术后改变，予拔除双侧引流管,护理问题与诊断,P1:头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 P2:有感染的危险：与长期卧床，留置各种引流管有关P3：皮肤完整性受损：与长期卧床有关P4：体温过高：与感染有关P5：清理呼吸道无效：与气管分泌物增多，机体无力有关P6：便秘：与活动量减少，摄入液体量不足有关,P1:头痛,护理措施：I1:急性期绝对卧床休息，头部制动。I2:遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛，必要镇静止痛。I3：减少探视人员，操作轻柔，提供安静，舒适，光线柔和的环境，避免环境刺激。I4：认真观察头疼性质，时间，程度及伴随症状，详细记录，报告医师。I5：安慰病人，消除紧张恐惧情绪，鼓励病人树立战胜疾病的信心。预期结果：病人头痛得到缓解。,P2:有感染的危险,护理措施：I1：加强营养支持，提高免疫力。I2：鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。保持会阴部清洁、干燥。I3：做好引流管护理，每天更换引流袋。定时及时消毒更换深静脉置管贴膜。穿刺处红肿有分泌物及时拔管，拔管处勤观察换药。I4：遵医嘱使用抗感染药物。预期结果：感染得到很好控制。,P3：皮肤完整性受损,护理措施：I1：每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压，病情允许克鼓励下床活动。I2：避免局部刺激，保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。I3:放取便盆时避免推拉动作，以免损伤皮肤。I4：鼓励摄入充足的营养物质和水分。预期结果：患者无压疮形成,P4:体温过高,护理措施：I1：安静卧床，减少活动，衣着适时,注意保暖。I2:每4小时测量体温，同时观察患者面色，脉搏，呼吸，血压。I3:降温：宜用物理降温，必要时遵医嘱用药。I4:补充营养和水分。I5:做好口腔护理和皮肤护理。预期结果：体温得到有效控制,P5：清理呼吸道无效,护理措施：I1:观察咳嗽咳痰情况，痰液颜色，性质与量，咳痰是否顺畅。I2:指导病人有效咳嗽咳痰，给病人翻身拍背。I3:卧床休息，保持空气流通，维持病房适宜的温湿度。I4:高热量，高蛋白，富含维生素低盐半流饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，每天饮水1500ml以上。预期结果：病人呼吸道保持通畅无痰液堵塞,P6：便秘,护理措施：I1:多食粗纤