重症肺炎治疗进展1

重症肺炎治疗进展,界定标准（CAP或HAP）,意识障碍。呼吸频率30次/分。PaO250%。少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,主要病原菌变迁,社区获得性肺炎（CAP）：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。医院获得性肺炎（HAP）：多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。,常见耐药菌,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）产ESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药）产AmpC酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药）易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌耐万古霉素肠球菌（VRE）对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,病原学诊断,标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。 痰标本：采集用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送检尽快，不得超过2h 实验室处理以合格标本接种于培 养基 检测结果判断,抗生素治疗新策略,最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法,抗菌治疗疗程,应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程： 流感嗜血杆菌 10-14天； 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天； 军团菌、支原体 14-21天； 铜绿假单胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何） 2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。,治疗无效的原因和处理： 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物, 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查， 明确诊断，调整治疗方案 3. 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿 主因素（如免疫损害） 处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4. 非感染性疾病误诊为肺炎,重症肺炎抗感染治疗若干问题,抗感染治疗时机重要吗？,第一时间对抗感染,迅速检测有条件时. 革兰氏染色!,开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,采集标本包括必要时的侵入性步骤 (BAL),14,抗感染起始治疗（经验性治疗）如何正确选择抗菌药物？,3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利）319例存在不合理用药30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理）Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058,Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6,重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南),Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,CAP 住院治疗,ICU,无假单胞菌感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类,* 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750),呼吸氟喹诺酮类+氨曲南,有假单胞菌属感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 -内酰胺/青霉烯类+环丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰胺/青霉烯类+ 氨基糖甙类+ 阿齐霉素,氨曲南+呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类,是否应该覆盖非典型病原体?,3.2 天,3.7 天,7.1 天,7.0 %,11.1 %,3.8 %,6.4 %,6.1 天,P 0.001,P 0.01,P 0.01,P = 0.05,覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOS，降低总死亡率和CAP相关死亡率,Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93,20,耐药性监测对起始抗菌药物选择的意义？,对肠杆菌科细菌敏感率： 美平 (97.5%) 亚胺培南 (97.3%) 头孢吡肟 (95.5%) 庆大霉素 (90.6%) 头孢曲松 (90.5%) 头孢他啶 (90.3%) 妥布霉素 (88.9%) 氟喹诺酮类(80.1%),2007年结果显示,2007年，美国,肠杆菌科对5种抗生素的敏感性,克雷伯菌属耐药率变化,2007年，美国,肠杆菌属耐药率变化,2007年，美国,2007年，美国,绿脓杆菌对5种抗生素的耐药率,绿脓杆菌对美平与亚胺培南的耐药率对比,2007年，美国,2007年，欧洲,大肠杆菌对5种抗生素（欧洲）,2007年，欧洲,肺克对5种抗生素对的敏感性（欧洲）,2007年，欧洲,阴沟肠杆菌对5种抗生素的敏感性（欧洲）,绿脓杆菌对5种抗生素的敏感性（欧洲）,2007年，欧洲,美平与亚胺培南对绿脓杆菌敏感率对比,2007年，欧洲,肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9,克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2008；1（8）：1-9,了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物,根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗,=基于监测基础上的恰当治疗,=根据微生物学诊断充分治疗(短期/降阶梯),恶化 痊愈,重症感染抗菌治疗新策略,Go Hard Go Home,重症肺炎抗生素治疗的几点建议,1.如果病人可能是由MDR致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单一抗菌治疗更为优越。2.如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用5-7天可以考虑停用氨基糖苷类。3.单一抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症HAP和VAP, 存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单一抗生素可以安全使用。,4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。,经验性抗菌治疗时应注意：,“广覆盖”不是“大包抄”；诊断始终是第一位的，与其在抗生素上“做文章” 毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念、整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。,特殊考虑的几个问题,抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。,抗病毒治疗,1. ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2. 流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦 （Zanamir） ，或金刚烷（乙）胺；3. 总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。,抗结核治疗,1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。,抗肺孢子菌治疗,仅在ICH通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。,激素的应用问题 PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。其他不能肯定，但可试用：血流动力学不稳者；合并COPD特别有支气管痉挛者；大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；怀疑病毒感染者。方法： 倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程,经验性抗菌治疗的调整,抗生素治疗新策略,最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效：体温下降，呼吸道症状也 可有改 善。白细胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何） 2.治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。,治疗无效的原因和处理： 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物, 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查， 明确诊断，调整治疗方案 3. 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿 主因素（如免疫损害） 处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4. 非感染性疾病误诊为肺炎,激素的应用问题PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握