第八章第三节皮肤护理

有同学被烫伤过吗？这是什么？,第三节 皮肤护理 压疮的预防与护理,我们的目标是,建立主动预防的观念掌握压疮的发生原因及预防措施熟悉压疮的好发部位熟悉压疮的分期及各期护理要点,什么是压疮?,定义:局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。,预防为何重要？,严重时继发感染致败血症,目前国内观念接近国际观念,观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍,（一）压疮发生的原因,力学因素：垂直压力 摩擦力 剪切力潮湿排泄物的刺激全身营养不良或水肿石膏绷带和夹板使用不当其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素,力学因素：垂直压力（最主要原因） 摩擦力 剪切力（血管被拉长扭曲）,（一）压疮发生的原因,（一）压疮发生的原因,力学因素：垂直压力 摩擦力 剪切力潮湿排泄物的刺激（角质层抵抗力下降）全身营养不良或水肿石膏绷带和夹板使用不当其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素,全身营养不良或水肿,（一）压疮发生的原因,（一）压疮发生的原因,力学因素：垂直压力 摩擦力 剪切力潮湿排泄物的刺激全身营养不良或水肿石膏绷带和夹板使用不当其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素,1、仰 卧 位,（二）压疮好发的部位,2、侧 卧 位,3. 俯卧位,髂前上棘,4. 坐位,肘部,肩胛部,（三） 压疮的临床表现,淤血红润期：红、肿、热、痛、麻木接除压力30min不能恢复,炎性浸润期：紫红色，皮下硬结可有水疱（水疱易破溃）,（三） 压疮的临床表现,溃疡期浅度溃疡期： 水疱破溃，有黄色渗出物，感染后脓液流出，溃疡形成坏死（深度）溃疡期： 侵入真皮下层和肌层，坏死组织呈黑色，有臭味,（三） 压疮的临床表现,坏死（深度）溃疡期,浅度溃疡期,（三） 压疮的临床表现,压疮的预防和护理,压疮的治疗与护理,淤血红润期去除诱因，加强预防；增加翻身次数；敷贴或2%碘酊涂擦局部皮肤；加强营养；不提倡按摩；炎性浸润期保护皮肤，预防感染；水疱防破；较大水疱抽出液体，防破,压疮的预防和护理,压疮的预防和护理,溃疡期轻者：清洁创面，保持湿性环境促进愈合；重者：彻底清创，去除坏死组织冲洗伤口，给以合适的敷料,技术85压疮预防与护理技术,【评估】1.有无压疮易发因素： 昏迷、瘫痪、活动力差的老年患者、营养不良瘦弱者、肥胖、水肿、石膏固定及用夹板、大小便失禁2.好发部位皮肤变化及分期3.患者知识及合作能力【计划】【实施】【评价】,压疮危险因素评估表（p145）,分数越 ，发生的危险性越大总分16分时，表示患者易发生压疮,低,【计划】根据评估进行用物准备【实施】六勤一好1.避免受压：定时翻身（2h一次，必要时1h一次）保护骨隆突处及支持身体空隙处（不宜用橡胶气圈和棉圈）正确使用石膏绷带及夹板,技术85压疮预防与护理技术,压疮的预防,避免摩擦力和剪切力的作用半坐卧位时防身体下滑翻身时？使用便盆不可硬托硬拉避免潮湿及排泄物的刺激保持干燥（涂爽身粉，及时换污染被服）不直接卧于橡胶单,压疮的预防,促进血液循环沿脊椎两侧向上按摩，至肩部时环状滑至尾骨再向上至第七颈椎增进营养摄入矿物质可以促进溃疡愈合,4.评价,患者舒适，无压疮发生护理有效，原有压疮痊愈或好转患者及家属获得相关知识和技能,思考讨论,压疮的重要性压疮护理要点,小结,预防胜于治疗！,治疗必须恰当！,案例：,问题：,1.该图中的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应 采取哪些措施更好?,谢谢大家！,（阿里巴巴集团创始人）马云：今天很残酷，明天更残酷，而后天很美好！很多人死在了明天晚上，看不到后天的太阳。,避免潮湿和浸渍,误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。,重点1:翻身！,所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）,细节2：,1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高而不是拖拽患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,发生压疮该怎么办？,压疮的局部评估,压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病 都需要做记录,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血红润期期（Stage ）：炎性浸润期期（Stage ）：浅度溃疡期期（Stage ）：深度溃疡期不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤照片,不明确分期照片,期压疮剖面图和患者照片,期压疮的敷料选用,泡沫敷料皮肤保护膜透明贴,处理原则： 解除局部受压改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展,期压疮组织剖面图和患者照片,二期压疮的处理,处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！,期压疮的组织剖面图和患者照片,期压疮的组织剖面图和患者照片,三、四期压疮的处理,处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）