休克病人的评估及护理

,休克的评估及护理,病 例 1,女性,28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。 查体：神清，面色苍白，BP 100 / 80 mmHg，P124次/分，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。,30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。 普外科值班医生看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150次/分，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。,内 容,病因与分类病理生理、临床表现诊断、治疗病情评估与护理病例分析复习题,休克（shock）,是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群。,充足的血容量,有效的心搏出量,适宜的周围血管张力,休克分类,按导致休克的原因分按休克发生的始动因素分按休克时血流动力学特点分,分类（按病因分）,低血容量性休克 包括创伤性休克和失血、失液性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,分类（按始动因素分）,低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克,分类（按休克时血流动力学特点分）,低排高阻型休克（低动力型休克、冷休克）高排低阻型休克（高动力型休克、暖休克）,休克分期,病理生理,微循环改变体液代谢改变炎性介质释放重要器官继发损害,正常微循环,微循环收缩期（缺血缺氧期）,微循环扩张期（淤血缺氧期）,血液浓缩 回心血量进一步下降,表情淡漠反应迟钝,皮肤粘膜发绀、花斑四肢冰冷,脉搏细速呼吸浅速血压进行性下降,浅静脉萎陷毛细血管充盈时间延长,尿量减少,微循环衰竭期（休克晚期）,DICMODS,意识模糊昏迷,皮肤粘膜发绀瘀点、瘀斑四肢厥冷,脉搏微弱血压测不出呼吸微弱体温不升,鼻腔、牙龈内脏出血,无尿,能量代谢障碍,代谢性酸中毒,病理生理：代谢的改变,病理生理：内脏器官的继发性损伤 MODS,肺,低灌注、缺氧,肺间质水肿,肺泡上皮细胞,表面活性物质减少,肺不张,通气血流比例失调,ARDS急性呼吸窘迫综合征,进行性呼吸困难缺氧,内皮细胞损伤,有效循环血量,肾血管收缩 ,急性肾功能衰竭,心,心率过快舒张期过短舒张压降低,冠脉血流量减少,心肌受损,酸中毒高血钾再灌注损伤,急性心力衰竭,脑,脑灌注下降,CO2潴留酸中毒,脑细胞肿胀血管壁通透性增加,脑水肿颅内压增高,意识障碍脑疝,黄疸转氨酶升高肝性脑病,胃肠道,应急相关胃粘膜损伤肠源性感染,炎性介质释放,缺血再灌注损伤,病理生理：,休克的临床表现,一看：烦躁不安、唇苍白,二摸：皮肤潮湿、肢体凉,三测压：血压正常、脉压小,休 克,四尿量：？ml/kg.h,CVP 整体循环情况 四肢皮肤湿冷 心输出量减少 脉压差变小 外周阻力增加 尿量 大脑灌注情况 神志 体表灌注情况 皮肤 内脏血流灌注情况血压脉搏 血容量,及时发现病情变化的线索来判断病情,休克的诊断,SBP2 mmol/L 低血压不一定是休克，休克必须有微循环障碍和组织灌注不足的表现。,休克的治疗原则,第一步：迅速扩容根本性：消除休克的致病因素维护重要器官功能纠正水、电解质紊乱及酸中毒,治疗,急救补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调血管活性药物的使用改善微循环控制感染激素的使用,治疗：1、一般紧急措施,积极处理引起休克的原发伤、病及早建立静脉通道（中心静脉穿刺）控制活动性大出血保证呼吸道通畅创伤、骨折制动创伤后疼痛的处理休克体位、保暖抽血送检留置导尿管监测CVP、心电监护,治疗：2、补充血容量,液体复苏的目的恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能维持正常凝血功能,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化,扩容,及时、快速、足量。失血补血、失水补水，先晶后胶，先快后慢。在连续监测血压 、CVP 和尿量的基础上估计和调整补液量。,小容量复苏限制性液体复苏,血容量基本补足的指征,神志清楚，安静 四肢温暖，皮肤红润，末梢循环良好 SBP100mmHg，脉压差30 mmHg 脉搏有力，100次/分 尿量4050ml/h CVP正常， HCT 35% 呼吸平稳，无缺氧表现电解质和酸碱平衡正常,治疗：3、积极处理原发病,在治疗休克中，消除引起休克的病因和恢复有效循环血量同等重要。,治疗：4、血管活性药物的应用,血管活性药物应该在扩容的基础上应用，不宜单独使用。,血管收缩药血管扩张药强心药,治疗：5、纠正酸碱平衡失调,呼碱 代酸 处理的关键在于补充血容量和改善组织灌注重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，仍需使用碱性药物。,治疗：6、糖皮质激素,用于严重休克及感染性休克常用药物 甲基强的松龙 、地塞米松,治疗： 7、控制感染,处理原发感染灶应用抗菌药,治疗： 8、保护脏器功能,利尿、透析 强心、利尿 呼吸机,肾衰,心衰,ARDS,休克复苏的“终点”,休克后复苏要达到全身有足够的血液灌流，氧供能充分满足氧耗的需要，完全纠正细胞缺血和恢复了细胞的能量储备- -复苏的“终点”,复苏终点的指标,传统的临床判断复苏终点的指标 血压、心率和尿量恢复现代判断复苏终点的指标 血乳酸盐 混合静脉血氧饱和度 胃粘膜内pH 碱缺失（BD） 在24 h内恢复上述反映组织灌流的指标到正常值水平,不明原因的脉搏加快脉压差减小意识和表情,病史,不明原因的脉搏加快、脉压差减少,尿量,意识和表情,皮肤色泽和温度,病例分析,男，35岁，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。入院后护理评估资料:患者精神紧张、面色苍白，脉搏120次/分，细弱，血压90/70mmHg，口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝血。临床诊断：肝破裂,问题,1、此病人是否存在休克，若存在属于哪一类？2、该病人当前的主要护理诊断？3、分析这个病例最主要的护理措施有哪些？,护理诊断/合作性问题,1.体液不足 与急性大量失血、失液有关。2.组织灌注量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。3.心输出量减少 与冠状动脉供血减少、心肌缺氧和损害等有关。4.气体交换受损 与肺萎陷、通气/血流比例失调、DIC等有关。5.体温过高或体温过低 与感染、毒素吸收或体表灌注减少等有关。6.有感染的危险 与机体免疫力降低、留置导尿管和静脉导管等有关。7.潜在并发症 压疮、多系统器官功能障碍等。,护理目标,病人能维持充足的体液容量；血压、脉搏稳定，皮肤转暖，末梢循环改善；无发绀，呼吸平稳；体温维持在正常范围；住院期间未发生新的感染；未发生压疮，多器官功能障碍得到有效防治。,护理措施,建立静脉通路。合理补液。观察病情变化。准确记录出入量。动态监测尿量与尿比重。,迅速补充血容量，维持体液平衡。,护理措施,取休克体位抗休克裤用药护理浓度和速度加强监测严防药液外渗逐渐停止,维持有效的气体交换改善缺氧状况监测呼吸功能避免误吸、窒息保持呼吸道通畅,改善组织灌注，促进气体交换。,护理措施,无菌技术合理应用抗生素避免误吸加强尿管护理创面护理,观察和防止感染,护理措施,保暖降温库存血的复温监测体温q4h,维持正常体温,病例3,张女士不慎被汽车撞伤摔倒在地，此时，正值你路过出事地点，你看到张女士面色苍白，精神紧张，痛苦呻吟，右侧大腿有一伤口出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。问题一：你打算如何帮助张女士？,张女士来到医院后，除面色苍白，精神紧张外，还有肢体冰凉，血压97/66mmHg，脉搏106次，呼吸急促。问题二：张女士有无休克，如有，属于哪期，治疗原则是什么？,练习题,1、休克抑制期的病理生理改变是 A.微动脉及毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后的小静脉处在收缩状态 B细胞内的溶酶体破裂，造成细胞自溶 C肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺 D细胞能量的来源主要是糖酵解 E毛细血管内有微血栓形成2、以下哪项能反应血容量、心功能、血管张力的综合情况？A血压 B脉搏 C尿量 D中心静脉压 E神志3、某病人正在快速输液，测得CVP18cmH2O、BP80/60mmHg应如何处理？A按原速输液 B减慢输液 C加速输液 D减慢输液 ，给强心甙 E原速输液 ，给强心甙,4、各类休克发病机制共同点是A心搏出量降低 B血液损失 C血压下降 D血管扩张 E有效循环血量锐减5、下列哪