美国肝病学会实践指南推荐意见.doc

美国肝病学会实践指南慢性乙型肝炎：2009年更新Anna S. F. Lok, Brian J.McMahon本指南已经美国肝病学会批准并代表该学会的立场，同时也已经美国感染病学会认可。对应接受HBV感染检测者的推荐意见：1下列人群应接受HBV感染的检测：出生于高或中度流行区者（表2）、在美国出生、婴儿期没有接种疫苗的人，其父母出生在HBV高感染地区、慢性转氨酶升高者、须接受免疫抑制治疗的患者、与男性有性行为的男人、有多性伴侣或有性病史者、监狱里的犯人、曾有注射吸毒史者、肾透析患者、HCV或HIV感染者、妊娠妇女、HBV感染者的家庭成员、家族成员和与之有性接触者。应进行HBsAg和抗-HBs检查，阴性者应进行疫苗接种。（）慢性HBV感染者的乙型肝炎传播的咨询和预防的建议2携带者应接受关于预防传播HBV的咨询（表3）。（）3携带者的性接触者或家庭接触者如HBV血清学标志阴性应接种乙肝疫苗。（）4HBV感染母亲的新生儿应在出生后接受HBIG和乙肝疫苗，并完成推荐的免疫接种程序。（）5持续处于HBV感染的风险者如HBsAg阳性母亲的婴幼儿、医务人员、透析患者、和携带者的性伴侣应该接受对疫苗应答反应的检测。（）母亲携带者的婴儿应于9-15个月龄时进行疫苗接种后检测，其他人群应于最后一剂接种后1-2月进行检测。（）对慢性血液透析的患者的免疫应答检测推荐每年进行一次。（）6乙肝携带者应禁止或仅有限饮酒。（）7仅有抗HBc阳性者以及来自低流行区无HBV感染危险因素者应给予全程乙肝疫苗接种。（-2）慢性HBV感染者的初步评估的建议8. 新近诊断慢性HBV感染者的初步评估应该包括病史、体检和实验室检验，详见表5. (III)9. 所有慢性乙型肝炎患者如对甲型肝炎无免疫力应接受间隔6-18个月两个剂量的甲肝疫苗。 (II-3)慢性HBV感染患者监测的建议(图 1):10. HBeAg阳性和HBeAg阴性患者一旦达到慢性乙型肝炎诊断标准（表4）应接受治疗前评估(I)11. HBeAg阳性患者ALT持续正常的HBeAg阳性患者应间隔3-6个月检测一次ALT，当ALT水平升高，ALT和HBVDNA应该更经常的检测。HBeAg状态应该6-12个月检测一次。（II) ALT水平升高1-2ULN后3-6个月患者仍保持HBeAg阳性、HBVDNA 20,000 IU/mL或 仍保持HBeAg阳性、HBV DNA levels 20,000 IU/mL、及年龄40岁的患者应考虑进行肝穿刺，假如肝脏活组织学检查显示中/重度炎症或明显的肝纤维化应考虑治疗。(III) 保持HBeAg阳性、HBV DNA levels 20,000 IU/mL的患者ALT升高2ULN 后3-6个月应考虑治疗。 (III).12. HBeAg阴性患者: HBeAg阴性、ALT正常以及HBVDNA2,000IU/mL的患者应每6-12个月接受一次超声检查。(II-2)14. 对有HCC高危因素的、生活在超声不易得到地区HBV携带者，应考虑使用AFP定期筛查。(II-2)关于谁该治疗及用什么抗病毒药物治疗的建议：（表12）15. HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者a. ALT大于2倍正常值或肝组织学检查示中/重度肝炎，以及HBVDNA20,000IU/mL。此类患者应考虑予以治疗(I) 代偿期肝病患者应该推迟3-6个月治疗以确定是否会发生HBeAg自发性血清学转换。(II-2) 伴有黄疸的ALT发作者应立即接受治疗。(III) 治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但优先考虑pegIFN-、替诺福韦或恩替卡韦。(I)b. ALT 持续正常或轻度升高(20,000 IU/mL 以及ALT2倍正常值) 应考虑治疗。(I) 低水平HBVDNA(2,000-20,000 IU/mL)和ALT正常临界值或仅轻度升高的HBeAg阴性患者应考虑肝穿刺组织学检查。(II-2) 如肝脏组织学显示中/重度炎症或显著地肝纤维化，应考虑开始治疗。(I)治疗开始可以选用7种已被批准的药物任何一种，但考虑到需要长期治疗应优先考虑pegIFN-、替诺福韦或恩替卡韦。(对于pegIFN-、替诺福韦、或恩替卡韦 证据级别I ，对于IFN-、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定证据级别是-1)17. 对以前IFN-（标准的或聚乙二醇的）治疗应答失败的患者，如符合上述所列标准，可以使用核苷类药物（NA）。(I)18. 治疗初始应答失败的患者（由核苷类似物至少治疗6个月后血清HBVDNA下降2倍正常值，和ALT正常或仅轻度升高但血清HBVDNA水平高（2,000 IU/mL）的患者应考虑治疗。(-2)a.代偿期肝硬化患者最好应用NAs治疗，IFN-相关的肝炎激活有致肝功失代偿的风险。考虑到长期治疗的需要，替诺福韦或恩替卡韦是优先的选择(-3)24. 失代偿期肝硬化患者应尽快选用一种既能快速抑制病毒耐药风险又低NA。(-1)a. 拉米夫定或替比夫定可以与阿德福韦酯或替诺福韦联合作于初始治疗以降低耐药的风险。(-2)b. 这种情况下，恩替卡韦或替诺福韦单独治疗是恰当的，但其在失代偿期肝硬化患者应用的安全性和有效性的临床资料缺乏。()c. 治疗应于移植中心协调一致。()d. 失代偿期肝硬化患者不能使用IFN-/pegIFN-。(-3)25. 非活动HBsAg携带状态没有抗病毒治疗的指征，但应予以监测 (见建议12)。(-2)给药方案26. IFN-和pegIFN-皮下注射给药。a. IFN-成人的推荐剂量是5MU/日或10MU，每周三次。pegIFN-2a 的推荐剂量是180 mcg/周。(I)b. IFN-儿童的推荐剂量是6MU/m2、最大10 MU，每周三次。(I) PegIFN-尚未批准用于儿童慢性乙型肝炎的治疗。c. 对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎的推荐疗程是普通IFN-16周，pegIFN-48周。(I)d. 对于HBeAg阴性的慢性乙型肝炎，普通IFN-和pegIFN-的推荐疗程均为48周。(-3)27. 拉米夫定口服给药。a. 对于肾功能正常又无HIV合并感染的成人，拉米夫定推荐剂量是100mg/天。(I) 患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量应予以调整(表10a)。(I)b. 对于儿童拉米夫定的推荐剂量是3 mg/kg/d，最大100mg/d。(I)c. 对于合并感染HIV的患者，拉米夫定的推荐剂量是150mg，每天2次。拉米夫定只能是与其他抗逆转录病毒药物联合应用。(I)28.阿德福韦酯口服给药。a. 对于肾功能正常的成人，阿德福韦酯的推荐剂量是10mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表 10b)。29. 恩替卡韦口服给药。a. 对于肾功能正常的成人，以前未接受过拉米夫定治疗的患者，恩替卡韦的推荐剂量是0.5mg/d；而对于拉米夫定治疗失败或耐药的患者，恩替卡韦推荐剂量1.0 mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表 10c)。30. 替比夫定口服给药。a. 对于肾功能正常的成人，替比夫定的推荐剂量是600mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表 10c)。31. 替诺福韦口服给药。a. 肾功能正常患者替诺福韦的推荐剂量时300mg/d。(I) 患者估计肾小球滤过率50mL/min时，剂量需要予以调整(表 10e)。32. 核苷类似物治疗的疗程 a. HBeAg阳性慢性乙型肝炎 治疗应持续至患者获得HBeAg血清学转换和HBVDNA检测不到，再治疗到抗-HBe出现后至少6个月。(I) 停药后密切的监测以防反跳是必要的的。(I)b. HBeAg阴性的慢性乙型肝炎 治疗应持续到患者获得HBsAg的清除。(I)c. 代偿期肝硬化 此类患者应接受长期治疗。但对于HBeAg阳性患者，如确定获得HBeAg血清学转换并完成至少6个月的巩固治疗后、HBeAg阴性患者确定获得HBsAg的清除，可以终止治疗。(-3) 如停止治疗，必须密切观察以防止病毒复发和肝炎发作。(-3)d. 失代偿期肝硬化和肝移植后复发性肝炎推荐终身治疗。(-3)关于HBV/HIV合并感染的治疗建议33. 符合慢性乙型肝炎标准的患者应接受治疗() ALT波动或轻度升高（1-2倍正常值）的患者应考虑肝穿刺活组织检查。(-3)34. 没有接受HAART或近期不需要进行HAART的患者应该进行不针对HIV的抗病毒治疗，如pegIFN-或阿德福韦酯。尽管替比夫定并不作用于HIV，但这种情况下，不应该使用替比夫定。(-3)35. 需要接受对HBV和HIV同时治疗的患者应该接受对两种病毒均有抗病毒作用的治疗：优先使用拉米夫定+替诺福韦或恩曲他滨+替诺福韦。(-3)36.已经接受有效的HAART的患者，如不包括有效地抗HBV药物，可以接受pegIFN-或阿德福韦酯的治疗。(-3)37. 拉米夫定耐药的患者，应加用替诺福韦。()38. 当HAART方案更改，在没有其他可替代的有抗HBV活性的药物时，有抗HBV作用的药物不应该停用，除非患者已获得HBeAg血清学转换并完成了足够的巩固治疗的疗程。(-3)关于须接受免疫抑制性或细胞毒性治疗的HBV携带者的治疗建议:39. 在开始化疗或免疫抑制治疗之前，HBV感染高危患者应进行HBsAg和抗-HBc检测。 (-3)40. 在开始肿瘤化疗或一定疗程免疫抑制治疗之前，建议对HBV携带者进行预防性抗病毒治疗。a. HBV DNA基线水平2,000 IU/mL)的患者应继续治疗直到达到如免疫功能正常的患者一样的治疗终点。()c. 假如预期治疗疗程短(12月)以及基线血清HBVDNA检测不到，可以选用拉米夫定或替比夫定。(拉米夫定证据级别I，替