专家推荐表（计划生育技术服务站）.doc

专家推荐表（计划生育技术服务站） 专家推荐表姓名性别男年龄41民族汉族职称副主任医师*专业X05工作单位县计划生育技术服务站职务副主任医院级别二级科室内科主要学术职务无通讯地址邮政编码办公电话家庭电话传真移动电话电子信箱身份证号码*自荐评审组别（可按优先次序填写1-3个）111107109工作简历2000年11月-今于县计划生育技术服务站工作所参加过的评审活动无本人或代理人签字工作单位意见（盖章）*推荐评审组别（市医保局、药学会、省直医疗机构负责人填写）市医保局、药学会、省直医疗机构负责人意见（盖章）*推荐评审组别（省医保局填写）省医保局意见（盖章）*专家专业及评审组别请按填表说明中代码表填写对应代码专家推荐表填表说明 一、专家登记表一式两份，由专家本人或其委托人填写，经市医疗保障部门（或河北药物经济专委会、省直医疗机构负责人）审核盖章汇总后报省医疗保障局。 二、当专家有两个或两个以上专业技术职称时，填写顺序根据其所从事的工作性质确定。 如某位主要从事临床工作的专家同时具有主任医师和教授两个专业技术职称，则职称一栏的填写顺序应为主任医师、教授；若该专家以教学工作为主，则填写顺序为教授、主任医师。 三、“专业”一栏按照下表提供对应代码填写，若无直接对应专业，选择与自身专业最相近的填写。 X西医代码专业代码专业X01普通内科、全科专业X21血管外科专业X02呼吸内科专业X22烧伤科专业X03消化内科专业X23整形外科、医疗美容科专业X04神经内科专业X24妇科专业X05心血管内科专业X25产科专业X06血液内科专业X26儿科专业X07肾病学专业X27眼科专业X08内分泌专业X28耳鼻咽喉科专业X09免疫学专业X29口腔科专业X10变态反应专业X30皮肤科专业X11老年病专业X31精神科、心理医学科专业X12感染内科专业X32急诊医学科专业X13肿瘤科专业X33重症监护专业X14普通外科、基本外科专X34康复医学科专业X15神经外科专业X35职业病科专业X16骨科专业X36临终关怀科专业X17泌尿外科专业X37麻醉科、疼痛科专业X18胸外科专业X38医学影像科专业X19乳腺外科专业X39其他专业X20心脏外科专业Z中医代码专业代码专业Z01内科脑病（含神志、心身）Z10外科Z02内科心病Z11肿瘤Z03内科肺病Z12妇科Z04内科肝胆Z13儿科Z05内科脾胃Z14眼科Z06内科肾病Z15耳鼻喉齿口腔科Z07内科内分泌Z16骨伤科Z08内科血液Z17皮肤科（含烧伤创伤）Z09内科风湿(含关节、免疫）Z18其它G管理代码专业代码专业G01医疗保险G02药物经济学 四、专家所在医院级别根据卫生行政部门确定的医疗机构等级填写，医疗机构未进行等级评审的及非医疗机构工作人员不填此项。 五、学术职务请选择主要两项填写，原则上填写专家在中华医学会、中国中医药学会、中华口腔医学会、中华中西医结合学会、中华预防医学会等全国性学会担任的学术职务。 中国科学院、中国工程院院士请特别注明。 六、临床专家可根据个人的专业特点选择对应的药品评审组别，请根据熟悉程度将选择的序号依次填入登记表中（可选择1-3个组别）。 西医儿科专业专家应选择自身熟悉的评审组别。 西药组序号药品评审组别序号药品评审组别101抗感染、抗病毒、寄生虫用药组112泌尿系统、器官移植、调节免疫用药组102解热镇痛、非甾体抗炎用药组113血液系统用药组103麻醉、镇痛用药组114皮肤科、变态反应用药组104维生素、矿物质缺乏、营养治疗、水电平衡用药组115眼科用药组105激素及调节内分泌用药组116耳鼻喉科、口腔科用药组106抗肿瘤用药组117妇产科用药组107神经系统用药组118重症、急抢救用药组108治疗精神障碍用药组119诊断用药组109呼吸系统用药组120风湿、免疫用药组110消化系统用药组121骨科用药组111循环系统用药组122职业病用药组中药组序号药品评审组别序号药品评审组别201内科脑病（含神志、心身）用药组210外科用药组202内科心病用药组211肿瘤科用药组203内科肺病用药组212妇科用药组204内科肝胆用药组213儿科用药组205内科脾胃用药组214眼科用药组206内科肾病用药组215耳鼻喉齿口腔科用药组207内科内分泌用药组216骨伤科用药组208内科血液用药组217皮肤科（含烧伤创伤）用药组209内科风湿(含关节、免疫）用药组 七、“所参加过的评审”活动一栏填写专家以前参加过的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、国家基本药物目录、非处方药目录以及省（