临床路径与单病种

临床路径与单病种质量管理,红河州第四人民医院王朝鸿,开展临床路径历史背景,20世纪80年代中期， 美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS） 。,该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。,在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center, NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。 结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,此后，该模式受到了美国医学界的高度重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进 （CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways，PC）。,临床实践证明：实施临床路径确实有效地控制了医疗费用,改善了医疗质量，得到了较广泛的普及。90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。,我国临床路径发展的现状,1996年四川华西医院就以护理人员为中心试点临床路径2002年北大三院制定了全国第一批临床路径的表格病历。卫生部 试点启动阶段（2009年12月） 卫生部 组织实施阶段 （2010年1月）,2009年12月8日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。作为公立医院改革的重要内容，临床路径管理试点工作于2010年正式启动。,“临床路径管理” 的实施，使112个病种有了“标准流程图”，可望实现“同病同治”。,在我国CP管理已不是医院自主行为 。 而已变成了政府的主导管理行为。,临床路径的概念,临床路径的概念,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths 简称CP）是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。,临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。,核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。,“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。 路径完成后再根据临床路径的结果来分析、评估每一个病人的差异，以避免下一个病人发生同样的差异或错误，依此方式来维持或改进医疗的质量，规范医疗行为并控制整个医疗成本。,2009年7月，卫生部下发关于印发8个病种临床路径的通知，至今共发表了112个病种临床路径。马晓伟副部长将我国推行CP的举措称之为“第三次医院管理浪潮”。,临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。,传统诊治和临床路径的差异,医生甲,医生乙,医生丙,病人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医院质控组织,传统模式,结果甲,结果乙,结果丙,传统诊治和临床路径的差异,医生甲,医生乙,医生丙,病人,医院质控组织,临床路径方案,临床路径模式,结果,CQI,传统的医疗模式是每一位医生依据个人的临床经验或习惯进行临床工作, 产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。,如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足,治疗和护理过程中稍有不慎,随时有可能造成不良后果，甚至危及生命将直接影响手术效果及病人的顺利康复。,PC是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。,临床路径管理 目前常规诊疗,个性特征 个性化与共性兼顾 完全个性化 适用性 病种 病例完整性 住院诊疗全过程 多限于疾病早 期 制定者 临床有关专家根据循证医学 主管医师制定 有关数据共同制定使用范围 包括所有住院出院诊疗服务活动 仅包括有形 诊疗服务具体用途 促进以病人为中心医疗服务模式 仅用于病例诊 诊疗标准化、规范化、制度化 过程计划质量监控 医院科室个人三级治疗监控网络 个人和科室 病人也可参与部分环节质量的监控 二级监控,临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。,实施CP的目的与现实意义,实施CP的目的与现实意义,提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。,传统意义上的医疗质量 高水平的技术 及时的诊断与治疗 温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通高品质的医疗服务 适宜的医疗价格 良好的服务态度 人性化的人文关怀,实施CP的目的与现实意义,控制医疗成本：CP为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。,实施CP的目的与现实意义,促进质量持续改进，提高医院管理质量：促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。,实施临床路径的意义,规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务提高患者满意度,等级医院评审的需要,临床路径管理的益处,患者知情度增加病情、治疗和检查方案。费用相对固定住院天数相对固定缩短。每日对患者的医疗护理相对重视。,临床路径管理的益处,对主治及以上医师而言：大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。对住院医师而言：可作为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。,临床路径管理的益处,对护理人员而言：可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。对患者而言：可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。,目前我国医院实施临床路径的必要性,医疗保险支付制度改革的需要医院改革的需要（2009年公立医院改革问题）医疗质量持续改进的需要 诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通医疗风险防范的需要医院医疗资源有效利用的需要医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）,临床路径工作制度和管理制度,临床路径工作制度和管理制度,1、单病种临床路径2、各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度3、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学安全、规范、有效经济、符合伦理的原则,临床路径工作制度和管理制度,4、设立组织，加强督导。5、质量控制，评估改进6、各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案,临床路径工作实施流程,临床路径工作实施流程,1、临床路径实施流程图2、进入临床路径的患者应当满足的条件3、临床路径的变异的处理,临床路径标准化诊疗流程,如何施行临床路径,如何施行临床路径,成立临床路径领导小组和质量管理委员会： 由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副组长担任。相关职能部门负责人和相关临床科主任、护士长任成员。履行以下职责：（1）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；,如何施行临床路径,（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问（3）确定实施临床路径的病种；（4）审核临床路径文本； （5）组织临床路径相关的培训工作； （6）审核临床路径的评价结果与改进措施。,如何施行临床路径,成立临床路径指导评价小组： 由分管医疗工作的副院长任组长，医疗、护理质量管理委员会成员组成指导评价小组。履行以下职责：（1）对临床路径的开发、实施进行技术指导；,如何施行临床路径,（2）制定临床路径的评价指标和评价程序；（3）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（4）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。,如何施行临床路径,成立科室临床路径实施小组： 由临床科室科主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。履行以下职责：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（2）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；,如何施行临床路径,（3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（4）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。,如何施行临床路径,实施小组设立个案管理员 由临床科室主治医师（或副主任）、主班护士担任。（1）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；（2）指导经治医师分析病人变异情况；（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者沟通,如何施行临床路径,（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（5）负责查核项目执行情况和临床路径的进度，及时向科主任护士长汇报，与相关职能部门沟通。,如何施行临床路径,各部门分工及职责1、医务科负责组织临床科室科主任制定医师临床路径，并按计划组织实施2、护理部组织护士长制定护理临床路径（包括患者告知单)，并组织实施3、医保科负责合规收费的实时监控，微机室负责电脑信息技术保障工作 4、院办负责社会公告及宣传工作,如何施行临床路径,5、病案室负责相关病案信息收集、统计工作6、科教部负责组织人员培训7、药剂科负责监测合理用药，在保证质量基础上降低用药成本，协助处理与药物有关的变异。,如何施行临床路径,8、检验科、放射科、功能科等对临床路径检查项目给予优先检查，及时报告9、医疗、护理质量管理委员会负责单病种路径管理的综合考评，定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。,临床路径临床科主任的职责,1.决定病人是否进入或退出临床路径。2. 随时指导下级工作，保证临床路径的有效实施。3. 查房时检查病人治疗情况与临床路径的符合情况，讲评临床路径的完成情况，对有意义的变异进行讲解和说明。4.对实施中有争议的变异进行判断，决定解决方案。5. 对标准临床路径提出修改意见。制定临床路径中与医疗相关的措施。,临床路径临床主治医师的职责,1.每天巡查时对病人康复进度评估，判断是否符合路径的预期进度要求，检查临床路径表内诊疗项目的执行情况，对不正确的变异及时纠正。2.每周查房时点评临床路径的完成情况。教学查房时对有意义的变异进行讲解和说明。3.组织病区住院医师进行临床路径标准治疗路径教学，指导下级医师正确使用临床标准治疗路。4.及时完成变异记录单和分析报告表，病例个案评价分析表。,临床路径临床住院医生的职责,1.按照临床路径表内标准医嘱中注明的诊疗项目计划执行，每日查房并对进行病人的康复进度评估，判断是否合乎临床路径的预期进度 。2. 发现不符合情况时，应及时报告主治医师并商讨是否继续按临床路径进行治疗，应在医嘱下达后告知主班责任护士或值班护士并说明原因，同时向病人进行必要的解释和说明。,临床路径临床护士的职责,（1）在临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集；（2）依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分准备好临床路径表等；（3）监测临床路径表上应执行的项目；（4）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；,临床路径临床护士的职责,（5）协助和协调病人按时完成项目； （6）记录和评价是否达到预期结果；（7）负责提供病人与家属的健康教育；（8）协定和执行出院计划；（9）有变异时仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。,临床路径标准住院流程,1、临床路径准入标准：符合诊断依据、诊断明确、没有严重的合并症、能够按照路径的设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。2、退出标准：（1）在实施过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗。（2）在实施过程中，患者要出院、转院或改变质量方式而不得不中止临床路径诊疗流程。（3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。,临床路径表单,1、临床路径表单（医师篇）2、临床路径表单（护理篇）3、临床路径患者告知书4、标准医嘱单（长嘱）5、标准医嘱单（临嘱）6、临床路径变异记录单7、患者满意度调查表,临床路径变异记录单,变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。是指病人的治疗结果或医务人员的医疗护理行为不符合标准治疗路径的预期要求。,由于病人的个体差异性和治疗结果的不可预测性，发生变异被允许的。但变异率不应超过40%，其中不可控性变异不应超过20%（病人因素）,临床路径变异的处理,（1）记录：应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（2）报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。,（3）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。,临床路径管理结果评估评价指标,（1）住院天数；（2）医疗费用：病人的平均住院费用；（3）临床结果；（4）病人/家属的满意度；（5）工作人员的满意度；（6）平均住院日；（7）病人的并发症发生率；（8）病人再住院率。,实施结果评估与评价,非手术病人评价应包括以下内容：1.并发症发生情况；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）；2.主要药物选择合理(用药安全性、有效性、经济性及适当性)；3.住院费用、药品费用、医疗耗材费用；,4.住院天数、病人转归情况，二周内因相同原因非计划再住院；5.健康教育知晓情况评价；6.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。,手术病人的评价应包括以下内容：1.预防性抗菌药物应用（应用的类型、术前术中用药时间、用药天数）2.非计划重返手术室次数及原因3.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、肺部感染等）；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）4. 医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）,5.住院天数、手术前住院天数、6.住院费用、药品费用、医疗耗材费用7.病人转归情况8.健康教育知晓情况评价9.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。,临床路径单病种费用监测和评价指标,单病种工作量单病种平均住院天数、术前平均住院天数单病种住院病人人数占该病种住院总人数的比例单病种医疗费用、次均费用、日均费用,病种费用构成药品费用占比重费用比例抗生素费用占病种费用比例高值耗材占病种费用比例大型设备检查费用占病种费用比例检查费占比重费用比例,临床路径评价与反馈,科室临床路径实施小组要每季度统计病种评价相关指标的数据，提出改进方案，并上报院临床路径指导评价小组。院临床路径指导评价小组要每季度对临床路径实施效果进行评价分析，并提出质量改进建议。科室临床路径实施小组要根据质量改进建议，制定质量改进方案并及时上报指导评价小组。,实施过程评估与评价,1. 相关制度的制定2.临床路径文本的制定3.临床路径实施的记录、变异和处理记录、4.临床路径表的填写、5.病人退出临床路径的记录等。,临床路径管理文件夹内容:,（1）临床路径管理相关文件和资料 临床路径标准住院流程 临床路径表单（医师版、护理版、患者版） 临床路径标准化医嘱单（长嘱、临嘱） 临床路径变异记录单-临床路径变异分析报告 临床路径患者满意度调查表-满意度评价报告 临床路径病例个案评价分析报告（2）临床路径管理相关培训资料和记录（3）临床路径管理病例登记本（4）临床路径交接班记录本,临床路径实施流程,（1）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室主任、主治医师对住院患者进行临床路径的准入评估。,临床路径实施流程,（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表单和标准医嘱单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。,临床路径实施流程,（3）临床路径表单（医师版）中的项目完成后，执行医师应在相应的签名栏签名。,临床路径实施流程,（4）相关护理组向患者发放临床路径患者告知单，在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（包括术前注意事项）以及需要给予配合的内容。,临床路径实施流程,（5）经治医师和责任护士根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。,四种退出临床路径情况,出现以下情况时，患者应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；,四种退出临床路径情况,（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。,临床路径变异的分析（正、负变异）,临床路径管理变异因果分析,变异,变异的分类,路径变异分析,单病种质量管理制度,什么是单病种质量管理？,是以病种为管理单元的全过程质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，运用在诊断、治疗、转归等方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价的方法之一。,单病种质量管理,单病种质量管理的作用,能对疾病诊疗进行过程质量控制是提高医疗技术、进行持续改进的方法在某种程度上反映医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的手段,是反映全院医疗质量管理能力的重要新途径是医疗质量管理的一项重要手段评价的对象不是“糖尿病患者当天的血糖尿糖”，而是“病人的糖化血红蛋白”120,背景和意义,2005年，卫生部下发了医院管理评价指南（试行），将医疗质量作为评价医院管理的重要指标。2008年2月，卫生部医政司委托中国医院协会开发了“病种质量管理措施评价系统（试行）”，正式将急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中以及髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术纳入单病种质量管理范围。（选取病种依据：风险高、死亡率高、费用高）,背景和意义,2008年将单病种质量控制指标作为医院管理年活动四项重点工作之一。2009年将单病种质量控制指标作为医院管理年活动八项重点工作之一。2009年5月，卫生部办公厅关于印发的通知（卫办医政函2009425号），正式制定了6个病种质量控制指标。,背景和意义,2009年8月，卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号），明确了各项要求。2009年10月，中国医院协会召开第三届中国医院质量大会暨不良事件报告与六个单病种质量评价报告系统专项会议，研究探索实施第三方医院评价暨医疗质量监管模式。2009年10月，中国医院协会开发并推出“单病种质量管理与控制系统”，数据上报工作正式开始。,背景和意义,2009年11月，卫生部医政司和中国医院协会推出单病种质量管理手册1.0版，方便广大医务工作者在实际工作中使用。2010年7月，中国医院协会升级“单病种质量管理与控制系统”至1.1版，上报系统更加完善。2010年10月，卫生部办公厅关于印发的通知（卫办医政函2010909号），决定增加围手术期预防感染和肺炎（儿童、住院）质量控制指标,背景和意义,2010年11月，卫生部医政司关于开展 培训工作的通知（卫医政疗便函2010325号），选取全国9个省市开展了“单病种质量控制系统2.0版”培训工作。2011年2月，单病种质量管理手册2.0版征订工作，我院订购了25本。2011年4月、5月、6月，中国医院协会分别对“单病种质量控制系统”进行了修改和维护。,背景和意义,2011年4月，三级综合医院评审与评价标准第一部分三级综合医院评审标准第四章“医疗质量管理与持续改进”二十七条提出了“单病种质量管理与持续改进”；第二部分日常运行与质量追踪评价指标第二章“医疗质量与目标安全”第二条“病种质量指标”提出了6个单病种的月报指标；第三部分医院社会评价第二章“实施社会评价活动”提出“患者对服务舒适度评价”，涵盖了对单病种评价内容。,单病种是指没有并发症,单一的疾病,单病种管理起源于美国的诊断相关分组( DiagnosisRelatedGroupSystemDRGs) 。DRGs 是以疾病诊断为基础的一种分类方法。其将治疗和费用联系起来从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施奠定了基础。,单病种质量管理的意义,能够对疾病诊疗进行过程质量监控是提高医疗技术进行持续改进的方法在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势能评价医师诊疗行为的合理性、规范性是反映医院医疗质量管理能力的一个重要途径,呼吸科单病种临床路径,社区获得性肺炎（非重症）支气管哮喘支气管扩张症,社区获得性肺炎（非重症） 临床路径,社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内（住院48小时内） 发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。,社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）,一、符合住院标准，与病情严重程度评估。社区获得性肺炎诊断标准（非重症）（ICD-10：J15.901）根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会、人民卫生出版社）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）、社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）,社区获得性肺炎的诊断标准,咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征或（和）闻及湿性罗音。白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何一项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。,除外肺部其他疾病：指除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病。,住院治疗标准,满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗：(1)年龄65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一： 1）慢性阻塞性肺疾病； 2）糖尿病； 3）慢性心、肾功能不全； 4）恶性实体肿瘤或血液病；,住院治疗标准,5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。,住院治疗标准,(3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmHg(1mmHg0.133kPa)；体温40或20109/L或50mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；,住院治疗标准,血浆白蛋白30次/分。PaO25天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。,病情严重程度评估,呼吸科肺炎PSI评分表,呼吸科肺炎PSI评分表,肺炎严重度指数（PIS）,CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，且条目简单，得到广泛的应用。凡2分的患者均需要住院治疗，而3分以上的患者可能需要ICU治疗。简化评分法可不测定血尿素氮（CRB-65），更适合基层医疗机构。此法简单实用，对评估预后很有帮助。,二、氧和评估时间 入院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析；入院后1小时内行指脉血氧仪检查。三、实施病原学检查时间 入院24小时内，在首次接受抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。四、起始抗菌药物选择（经验性用药选择） 入院4小时之内，早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。一旦获得细菌学诊断，这种超广谱治疗方案应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄普的抗生素治疗。,五、住院患者首次接受抗菌药物治疗的时间 抗生素尽早应用，诊断肺炎后4小时内使用。六、初始治疗后评价无效，重复病原学检查时间。 初始治疗72小时无效重复做病原学检查（包括痰、 水、支气管灌洗液、真菌培养、抗酸杆菌检查、尿抗原检查、双份血清抗体检查）谨慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染性因素。七、抗菌药物使用天数。 一般抗生素的应用应个体化，体温降至正常、症状缓解后3-5天可以考虑停药或无特殊情况7-14天停药。,八、住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。 对住院的患者，既往吸烟患者或家属不失时机向他们讲解吸烟的危害，并帮助他们尽快戒烟。九、无并发症的患者住院天数一般控制在710天，特殊感染或出现并发症的适当延长住院时间。十、患者对服务满意度评价与结果。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.白细胞数量10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病分册（中华医学会，人民卫生出版社），社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。2.经验性抗菌治疗。3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,（六）入院后第1-3天。1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,（七）治疗方案与药物选择。1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和社区获得性肺炎诊断和治疗指南（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,（八）出院标准。1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。,社区获得性肺炎临床路径标准住院流程,（九）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,1、青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,2、老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择:第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,3、需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌（MSSA）、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,抗菌药物选择: 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;新喹诺酮类或新大环内酯类;青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,4、重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,抗菌药物选择: 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类; 碳青霉烯类; 青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,说明:青霉素中介水平(MIC0110g/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G 240万U静脉滴注q46 h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类,或万古霉素、亚胺培南。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,支气管扩张症并发肺炎,铜绿假单胞菌是常见病原体,经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外,亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类,据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,CAP的初始经验性抗菌治疗建议,疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素,或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停药,视不同病原体、病情严重程度轻重而异。重症肺炎除有效抗菌治疗外,支持治疗十分重要。,社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天,社区获得性肺炎临床路径（患者版）尊敬的_：欢迎您来到我院就诊，为了更加优质、高效、安全的完成您的治疗过程，使您对治疗的具体环节充分享有知情同意权，根据卫生部有关规定，特制订本临床路径。请认真阅读理解，个别内容需要您填写，感谢您的配合。适用对象：社区获得性肺炎,患者姓名 性别 年龄 住院号,您对今天的工作： 满意 较满意，还需要改进 不满意,支气管扩张症临床路径 （2009年版）,支气管扩张症临床路径标准住院流程,（一）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。,（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.保持气道通畅，积极排出痰液。2.积极控制感染。3.咯血时给予止血治疗。4.对症治疗。,（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J47支气管扩张症疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要,特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；,（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反