糖尿病酮症酸中毒2007.ppt

糖尿病酮症酸中毒 玉溪市人民医院内分泌科丘红梅2014年9月3日 内容 1 诱因2 病理生理3 临床表现4 实验室检查5 诊断与鉴别诊断6 DKA防治 概述 1 是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一2 可作为DM的首发表现3 是内科常见急症之一4 要求迅速 合理的治疗 定义 糖尿病酮症酸中毒 DKA 是指糖尿病患者在各种诱因的作用下 胰岛素不足明显加重 升糖激素不适当升高 造成糖 蛋白质 脂肪以至水 电解质 酸碱平衡失调而导致的高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒等一个症候群 诱因 1型DM有自发DKA倾向2型DM诱因DKA1 急性感染 呼吸道 泌尿道和皮肤感染最常见2 胰岛素治疗中断或不适当减量 抗药性产生3 饮食不当及胃肠道疾病 1 饮食过量或不足 2 酗酒 3 呕吐 腹泻4 其他应激 创伤 手术 妊娠 分娩 精神刺激 心肌梗塞及脑血管意外等5 原因不明 病理生理 三高血酮继发水电解质紊乱大高血糖失水改变酸血症携带氧系统失常等 病理生理 1 糖代谢紊乱加重胰岛素 糖原合成与糖的利用率 血糖 升糖激素 糖原分解和糖异生加强 病理生理 2 脂代谢紊乱游离脂肪酸 氧化不完全即产生酮体葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 三羧酸循环脂肪酸 乙酰COA 2CH3 CO CH2 COOH乙酰乙酸 强有机酸 2H CO2CH3 CHOH CH2 COOHCH3 CO CH3 羟丁酸丙酮 强有机酸 量最多中性 量最少酮体的组成和代谢 病理生理 3 酸中毒酮体生成过多肾脏排酸时失碱脱水 体克导致排酸障碍 病理生理 4 失水血糖 渗透性利尿大量有机酸 排酸失水呼吸深快失水消化道失水 呕吐 腹泻 血浆渗透压增高细胞内失水 病理生理 5 电解质紊乱渗透性利尿钾丢失摄入减少 呕吐细胞内外转移 血液浓缩 病理生理 6 携带氧系统失常酸中毒低PH血红蛋白与氧的亲和力 血氧解离曲线右移 组织供氧 直接作用 酸中毒2 3 DPG 血红蛋白与氧的亲和力 血氧解离曲线左移 间接作用 病理生理 7 周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水血容量 微循环障碍 低血容量休克 肾灌注量 酸中毒 肾功能障碍 病理生理 8 中枢神经功能障碍严重失水循环障碍中枢神经功能障碍渗透压 反应迟钝 嗜睡 意识障碍 昏迷 后期发生脑水肿 脑细胞缺氧 临床表现 按程度1 酮症 轻度2 轻 中度酸中毒 中度3 酮症酸中毒昏迷 重度或CO2 CP 10mmol L 酸中毒分级CO2 CP mmol L CO2 CP vol dl PH轻度酸中毒 20 44 7 35中度酸中毒 15 33 7 20重度酸中毒 10 22 7 05 二 临床症状 1 感染等诱因引起的症状及体征2 糖尿病症状加重的表现3 胃肠道症状 腹痛 恶心 呕吐 食欲减退4 呼吸改变 PH 7 2 呼吸加快 PH 7 0 呼吸抑制 严重者呼气中有烂苹果味 丙酮气味 5 脱水与休克 脱水5 皮肤干燥 脱水15 休克 危及生命6 神经系统 反应迟钝 反射消失 嗜睡 昏迷 实验室资料 1 尿 1 尿糖 尿酮强阳性 2 蛋白尿和管型尿2 血 1 血糖16 7 33 3mmol L 300 600mg dl 2 血酮升高 4 8mmol L 50mg dl 3 酸血症 a CO2 CP b PH BE Cap 4 电解质紊乱 血K 正常 Na Cl 5 肾功能 BuN Cr 6 其他 血AMS 白细胞 N 诊断 1 凡昏迷 酸中毒 失水 休克者均应考虑DKA的可能性 尤其不明原因的意识障碍 呼气有烂苹果味 血压低而尿量多者 应及时作有关化验 及早诊治 2 诊断依据 血糖 血酮 PH CO2 CP 诊断步骤 DMDKDKADKA昏迷血糖 DMDM 血酮 尿酮阳性DKDK 酸血症DKADKA 昏迷DKA昏迷 鉴别诊断 一 DK1 应激性高血糖酮症2 饥饿性酮症3 酒精性酮症 二 DKA1 乳酸性酸中毒2 肾小管性酸中毒 鉴别诊断 三 DKA昏迷1 与DM并发的昏迷鉴别 1 低血糖昏迷 2 高渗性非酮症性高血糖昏迷 3 乳酸性酸中毒2 与非代谢性昏迷鉴别脑出血 严重多发性脑梗塞 神经及非神经系统感染 中毒 糖尿病并发昏迷的鉴别 诊断与鉴别诊断 二 防止漏诊1 所有昏迷或偏瘫病人均应查尿酮体 2 所有静滴糖水病人均应问DM病史并测血糖 3 所有使用肾上腺皮质激素病人均应测血糖 DKA防治 1 强调预防为主 加强有关DKA的宣教工作 早发现 早治疗 严格控制好糖尿病 及时防治感染等诱因 2 目的 纠正急性代谢紊乱 3 防治并发症 降低死亡率 治疗 一 DK 补充液体及胰岛素治疗二 DKA立即给予下列抢救措施 1 补液2 胰岛素治疗3 维持酸碱平衡及纠正酸中毒4 解除诱因 治疗并发症 治疗 一 补液 是抢救DAK重要 关键的措施1 恢复血容量2 重建器官有效灌注3 利于胰岛素发挥作用4 有利于血糖下降和酮体的清除5 降低胰岛素对抗激素浓度 治疗 补液原则 先盐后糖 先快后慢 见尿补钾诊断明确 立即补液 以恢复细胞外 内液容量1 补液量 体重的10 4 6L 成人重者6 8L2 补液种类 1 先用生理盐水血糖 13 9mmol L血钠 155mmol L 2 5 G S或5 G N S血糖 13 9mmol L 3 代血浆或全血休克时酌用 治疗 3 输液速度先快后慢前4小时应补足失水的1 3 1 2 纠正细胞外脱水及高渗 以后则主要纠正细胞内脱水并恢复正常的细胞代谢及功能 4 补液方法 第1 2h500 1000ml h第3 6h500 1000ml 2h以后500ml 3h 治疗 二 胰岛素治疗 抢救DKA的必需治疗 小剂量RI疗法 不易引起脑水肿 低血钾 低血糖小剂量胰岛素疗法是完全 有效的治疗方案 0 05 0 1u kg h途径 持续静脉输液间隙静脉注射间隙肌肉注射 胰岛素治疗 理论依据 小剂量胰岛素疗法可使血清胰岛素浓度恒定达到100 200 U ml 此血清胰岛素浓度的好处 1 有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应 2 有相当强的降低血糖效应 3 促进钾离子运转的作用较弱 胰岛素治疗 治疗步骤 分三个阶段1 普通胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注 4 8u h 治疗2小时后血糖无下降 胰岛素剂量应加倍 血糖下降速度不宜过快 以3 9 6 1mmol h 70 110mg dL 为宜 2 血糖 13 9mmol L 250mg dl 时 改输5 G S或5 G N S 胰岛素 葡萄糖 1u 2 4g 或胰岛素剂量减至0 05 0 10u kg h 3 尿酮体消失后 根据患者尿糖 血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4 6小时皮下注射胰岛素1次 随后逐渐恢复平时的治疗 三 纠正酸中毒 1 酸中毒对机体的危害 1 血PH 7 0抑制心肌收缩力 心律失常 2 血PH与通气功能关系PH 7 2通气功能 呼吸深大PH 7 0抑制呼吸中枢 3 胰岛素敏感性下降 4 中枢神经系统功能障碍 纠正酸中毒 2 补碱过早 过多 过浓的不良后果 快速补碱后 血PH CSF的PH仍低 易发生脑水肿 补碱过多 过快 不利于氧合血红蛋白释放氧 导致组织缺氧 快速补碱 易引起低钙血症 导致抽搐 纠正酸中毒 3 轻症患者 一般经输液后 血CO2 CP可上升 酮体消失后酸中毒可自行纠正 如血PH 7 1 HCO 3 5mmol L CO2 CP 10mmol L 输等渗碳酸氢钠 1 25 1 4 给予碳酸氢钠50mmol L 即5 NaHCO384ml用注射用水稀释成等渗溶液或补5 NaHCO3100 200ml 一般仅给1 2次 治疗 四 纠正电解质紊乱1 钠 氯 生理盐水2 钾 1 血钾低或正常 尿量 40ml补钾 2 血钾高或无尿者 暂不补钾 3 头24h内可补钾6 8g或以上 4 辅以口服补钾 治疗 五 去除诱因 治疗并发症1 去除诱因 感染是DKA的诱因 也可是并发症 应积极抗感染治疗 2 脑水肿 心力衰竭 心律失常 肾衰竭 消化道出血等治疗 六 护理 治疗 七 监测1 血糖 血电解质 血气分析 每2小时一次 注意监测尿糖 血 尿酮体及生命体征2 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间3 肝 肾功能 心电图等相关检查 治疗 八 其他注意事项1 建立二条静脉通道2 酮体消