糖尿病肾病的防治权威.ppt

糖尿病肾病的防治 生命网健康宣教之一 2 糖尿病肾病的流行病学 2型DM中DN发生率约20 严重性仅次于心脑血管病美国1996年资料 在终末期肾功能衰竭 ESRF 患者中DN占首位 为36 39 1997年中国DN约占ESRF的5 目前这个数字还在升高 一些资料表明已上升至16 1型DM约有40 死于DN尿毒症 USRD 美国肾脏数据统计源 1996 EDTA 欧洲肾透析移植学会 1997 DN 糖尿病肾病ESRF 终末期肾功能衰竭 生命网健康宣教之一 3 糖尿病肾病的危害 研究表明导致尿毒症最主要的原因 不再是慢性肾炎或高血压的肾损害 而是糖尿病肾病 如美国肾病数据库95年报告 205798例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占36 35 巨额的医疗费用给社会和家庭带来重负 生命网健康宣教之一 4 正常肾脏功能 1 排泄器官 生成尿液 排出代谢废物2 内分泌器官 分泌多种激素如肾素 前列腺素调节血压 红细胞生成素促进血红蛋白生成 1 羟化酶促使维生素D从无活性转化为有活性 调节钙磷代谢 生命网健康宣教之一 5 什么是糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症1型糖尿病患者为30 40 2型糖尿病患者为20 40 1996年北京首钢966例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是21 5 生命网健康宣教之一 6 人类不是死于疾病本身 而是因为对疾病不了解 疾病预防重于治疗 生命网健康宣教之一 7 功能改变 2型糖尿病肾病的自然病程 蛋白尿 ESRD 临床2型糖尿病 结构改变 血压升高 血肌酐升高 心血管死亡 微量白蛋白尿 出现糖尿病 2 5 10 20 30 年 肾脏血流动力学改变 肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 系膜扩张 微血管改变 生命网健康宣教之一 8 糖尿病肾病发展的过程 箭头代表各阶段之间的转换 向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间 指向 死亡 的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性 糖尿病肾病的临床特征 生命网健康宣教之一 9 糖尿病肾病的病理过程和分期 1期 肾小球超滤期或功能亢进期特点 肾脏体积增大20 肾小球滤过率增加40 尿微量白蛋白阴性 血压正常 肾功能正常 本期常出现在糖尿病病程0 2年 生命网健康宣教之一 10 糖尿病肾病的病理过程和分期 2期 静息期特点 肾小球结构损害 表现在 肾小球基底膜轻度增厚 肾小球系膜基质开始扩张 肾小球滤过率增加 运动后尿微量白蛋白排泄率升高 本期常出现在糖尿病病程5年以后 生命网健康宣教之一 11 糖尿病肾病的病理过程和分期 3期 早期肾病期特点 肾小球结构进一步损害 尿白蛋白排泄增加 尿微量白蛋白20 200ug 分或30mg 300mg 24小时 尿常规检查尿蛋白阴性 肾功能正常 后期可以出现血压轻度升高 本期常出现在糖尿病病程5 15年以后 生命网健康宣教之一 12 糖尿病肾病的病理过程和分期 4期 临床肾病期特点 尿微量白蛋白 200ug 分或 300mg 24小时 尿常规检查尿蛋白阳性 大量蛋白尿 肾小球滤过率下降 高血压 浮肿 本期常出现在糖尿病病程15 20年以后 生命网健康宣教之一 13 糖尿病肾病的病理过程和分期 5期 肾功能衰竭期特点 30 40 的肾病患者在患肾病后20 30年发展为肾功能衰竭 高血压和浮肿加重 贫血 恶心 呕吐 尿素氮增高 由尿少 无尿 透析 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 时间 年 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 肾小球基底膜增夺取系膜扩展 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 Scr 升高GFR降低 初期肾病 高滤过 微白蛋白尿 血压升高 临床前的肾病 生命网健康宣教之一 15 筛选微量白蛋白尿患者 ADA推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初 应检测微量白蛋白尿 随后每年检测一次2型糖尿病患者中30 40 伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记在5 10年内 高达50 的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿 生命网健康宣教之一 16 糖尿病肾病尿白蛋白排泄率 30 30 300 300 20 20 200 200 尿蛋白定性 24小时尿白蛋白 mg 排泄率 mg min 正常 微量白蛋白尿 明显肾脏病变 2020年4月24日星期五7时15分22秒 17 SchmitzA VaethM DiabMed1988 5 126 134 0 0 0 5 1 0 5 10 确诊后时间 年 生存率 尿白蛋白浓度 g mL 1516 4041 200 微量白蛋白尿是2型糖尿病患者死亡的危险因子 生命网健康宣教之一 18 2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系 U Prot 尿白蛋白浓度MiettinenHetal Stroke 1996 27 2033 2039 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 中风 冠心病 P 0 001 发生率 CV生存曲线 月 A B C Overall P 0 001 0 10 20 30 40 A U Prot 150mg L B U Prot150 300mg L C U Prot 300mg L 生命网健康宣教之一 19 引发糖尿病肾病的危险因素 血糖控制不良高血压糖尿病病程高蛋白摄入高血压的家族史血脂异常心血管疾病的家族史吸烟 生命网健康宣教之一 20 糖尿病肾病的危险因素 1 病程 如 山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况 408例 病程0 6年7 13年 14年总计n n n n 81 11926 561 6448 857 2668 717141 9 生命网健康宣教之一 21 糖尿病肾病的危险因素 2 高血压 发生糖尿病肾病的机率 糖尿病合并高血压患者 糖尿病无高血压患者UKPDS研究发现严格控制血压 大血管病变危险下降 44 蛋白尿出现的危险下降 29 视网膜病变危险下降 34 生命网健康宣教之一 22 最重要的加重因素是高血压 是否有肾病是决定患者预后的最关键的单个决定因素 除肾衰外 它还增加大血管病症的危险性 2型糖尿病患者高血压的患病率 蛋白尿正常 UAE 30mg 天 微量白蛋白尿 UAE30 300mg 天 大量白蛋白尿 UAE 300mg 天 所有患者 TarnowLetal DiabetesCare1994 17 1247 1251 高血压定义为 血压 140 90mmHg UAE 尿白蛋白排泄率 生命网健康宣教之一 24 2型糖尿病同时存在高血压和蛋白尿 增加其死亡率 WangSLetal DiabetesCare1996 19 305 312 生命网健康宣教之一 25 糖尿病肾病的危险因素 3 高血糖 美国DCCT研究发现严格控制血糖 危险性下降 5年内临床肾病60 生命网健康宣教之一 26 糖尿病肾病的危险因素 4 其它危险因素 高血脂血液粘稠度增高肥胖吸烟遗传等 2020年4月24日星期五7时15分22秒 27 2型糖尿病预防肾病进展的策略 主要治疗策略控制血压阻断RAS系统药物的潜在特殊优势控制血糖低蛋白饮食减少尿蛋白以减慢GFR的衰退评估治疗效果的有效指标 生命网健康宣教之一 28 1 合理饮食结构 避免高蛋白饮食 高蛋白饮食危害 肾小球滤过率 肾脏负担 肾脏体积 肾小球损害 肾病者蛋白摄入 正常蛋白尿患者 1 0 1 2g kg day早期DN患者 0 8 1 0g kg day临床DN患者 0 6 0 8g kg dayDN尿毒症者 0 6g kg day选择动物蛋白 避免植物蛋白 例 身高165cm 标准体重60kg 0 8g 48g 主食5两 25g 蛋类1个 7g 牛奶1代 7g 瘦肉1两 10g 生命网健康宣教之一 29 2 积极控制血糖 糖尿病血糖控制目标 良好一般差空腹血糖 110mg dL126mg dL餐后2h血糖 144mg dL180mg dL糖化血红蛋白 6 5 6 5 8 0 8 0 药物选择 轻度肾功能不全 糖适平 拜糖平 轻 中度肾功能不全以上时应用胰岛素 生命网健康宣教之一 30 血糖控制 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素 应予严格控制 使血糖稳定在良好水平 HbA1c宜控制在7 0 以下 轻度肾功能不全时 可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂 如瑞格列奈 二甲双胍 磺脲类 除糖适平 在有肾病时慎用或不用 有肾功能不全的患者 尽早使用胰岛素 生命网健康宣教之一 31 KumamotoStudy 研究对象 非肥胖T2DM 110例102完成6年研究设计类似于DCCT胰岛素强化组与常规组结果 强化组常规组HbA1c 7 19 4FBS mg dl 157221视网膜病变下降69 激光治疗下降40 肾病下降70 生命网健康宣教之一 32 DCCT结果 强化组与常规组相比病变进展危险度糖尿病视网膜病变下降70 3 激光治疗下降56 微量白蛋白尿 40mg day 下降60 临床蛋白尿 300mg day 下降54 糖尿病神经病变下降64 结论 胰岛素强化治疗能有效地延缓TIDM管和神经并发症的发生和进展 生命网健康宣教之一 33 强化治疗组糖尿病肾病危险度下降 DCCT 一级预防组二级预防组合计1 微量白蛋白尿34 43 39 UAE 40mg 24h 2 持续 2次 56 61 60 微量白蛋白尿3 明显微量白蛋白尿39 56 51 UAE 100mg 24h 4 持续 2次 54 67 65 明显微量白蛋白尿5 临床蛋白尿44 56 54 UAE300mg 24h 6 严重肾病强化组2例常规组5例 UAE300mg 24h cr 70ml 分 1 73m2 生命网健康宣教之一 34 UKPDS控制血糖研究 强化控制血糖组 FBS110mg dl常规组 饮食控制 如果有症状或FBS 270mg dl 加降糖药物结果强化组常规组HbA1c7 0 7 9 FBS7 39 0mmol l 生命网健康宣教之一 35 UKPDS结果 控制血糖 强化治疗组 总的糖尿病相关终点 12 心肌梗塞 16 微血管病变终点 25 白内障摘除 24 视网膜病变进展 21 微量白蛋白尿 33 生命网健康宣教之一 36 UKPDS强化组与常规组比较 微血管病变 25 激光治疗 29 微量白蛋白尿 24 at9year 33 at12year 30 at15year 血清肌肝增加1倍 60 at9year 74 at12year 生命网健康宣教之一 37 3 积极控制血压 益处 延缓糖尿病肾病的进展 减少尿中蛋白的丢失 减少高血压肾病 脑血管病 心血管病的发生控制目标 收缩压 130mmHg舒张压 80mmHg 生命网健康宣教之一 38 1型糖尿病10年时高血压发生率5 20年30 40年70 而无糖尿病肾病者几乎不发生高血压 伴白蛋白尿者 血压均明显高于无白蛋白尿者 且随蛋白尿增多而增高 2型糖尿病被诊断时即有40 伴高血压 且有半数无白蛋白尿 高血压常伴有肥胖 且预示将有心血管病变 高血压是糖尿病肾病进展的非常危险的因素 生命网健康宣教之一 39 目标血压越低 肾功能衰退越慢 BakrisGL DiabetesRes1998 39 suppl S35 42 对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果 生命网健康宣教之一 40 降压药物的选择 1 AT II受体拮抗剂AT II受体拮抗剂优点 1 24小时平稳降压2 副作用与安慰剂相似3 减少蛋白尿4 明确保护心 脑 肾5 减少尿酸6 2型糖尿病高血压者首选 生命网健康宣教之一 41 降压药物的选择 血管紧张素转换酶抑制剂 如一平苏 蒙诺 洛汀新 通过扩张动脉血管来降低血压特别适用于年轻人 心力衰竭患者 有蛋白尿的患者 服用其他药物出现较多副作用的患者具有保护靶器官的作用常见副作用为干咳 生命网健康宣教之一 42 降压药物的选择 B 受体阻滞剂 如倍他乐克 最常用的为 阻滞剂 如美多心安通过阻断交感神经系统起作用特别适用于年轻人 发生过心肌梗塞 有快速性心率失常 心绞痛的患者这类药物同时用于治疗心绞痛 心肌梗塞等 生命网健康宣教之一 43 降压药物的选择 利尿剂最常用的一线降压药 如氢氯噻嗪利尿剂有利于肾脏排出体内的钠盐和水分 从而降低血压 利尿剂也能引起血管的扩张副作用为低钾等 使用利尿剂的同时 应该补钾和使用用保钾制剂 更适用于老年人 肥胖者 有肾衰或心衰的高血压患者 生命网健康宣教之一 44 降压药物的选择 钙拮抗剂 如拜心通 络活喜 使血管扩张达到降压目的适用于老年人和心绞痛患者研究显示 使用短效钙拮抗剂有可能增加死于心肌梗塞的危险性 但尚无证据显示使用长效制剂有类似危险常见副作用 头痛 面部潮红 踝部水肿 生命网健康宣教之一 45 终末期糖尿病肾病的治疗 透析 分长期血透和不卧床持续腹膜透析 CAPD 时机的选择宜稍