开放性眼外伤

开放性眼外伤,眼外伤与全身损伤,多处砍伤、失血性休克高处摔伤伴脾破裂车祸伤脑脊液漏视神经损伤合并颅脑外伤,分清主次、轻重缓急,开放性眼外伤救治?,眼外伤引起一系列复杂的病理过程，它包括累及整个眼球的一组病变综合群,从基础做起，规范化治疗，并随病人实际情况灵活设计治疗方案，是眼外伤这一复杂眼科病症的要求,机械性眼外伤分类,机械性眼外伤,闭合性眼外伤,开放性眼外伤,钝挫伤,穿通伤,贯通伤,眼球破裂,眼内异物,入口，无出口,入口，出口,入口，异物存留,决定伤眼视力预后的特异性指标,伤的类型伤的分级伤眼是否相对性传入性瞳孔反射障碍（RAPD）受伤部位的分区,外伤眼的分级(Snellen视力表),1级，20/402级，20/50-20/1003级，19/100-5/2004级，4/200-光感5级，无光感,开放性眼外伤的分区,区：伤口位于角膜或角膜缘区：伤口位于角巩膜缘后5mm 之前的巩膜，累及睫状体和扁平部区: 伤口位于角巩膜缘后5mm 以后，累及视网膜,重症眼外伤,当做人处理情感,疾病没有名字的脸,医生与患者及其家属的谈话,舒适信息真相准确，可用估计用语如可能、或许、不像、非常不可能同情心、耐心动态的在最后处理结论后要鼓励患者,术前检查,X光正侧位片B超CTMRI电生理,X光正侧位片,金属异物缝环定位骨质,B超,动态可靠检测眼内情况,视网膜脱离,CT:估计预后意义显著,0.5mm眼内异物，3mm和1mm切面厚度，敏感率100%,MRI：作用有限,非磁性异物骨质不显影,电生理,术前视功能判断术后视功能恢复,评估流程图,眼外伤,病史,检查,外眼检查、裂隙灯、前置镜,不确定,X光、B超、CT,不确定,探查或观察,开放伤、眼内异物,手术,决定视力预后的关键,黄斑、视神经损伤的最初机制RD、PVR,眼球萎缩的危险因素,睫状体损伤脉络膜损伤闭合视网膜漏斗,无光感眼是否摘除？,玻璃体手术研究72只眼27.8% （ 20只眼）解剖修复52.8%硅油依赖2年20%眼球萎缩而摘除,64.2%伤眼获光感以上视力,永不放弃,前节开放性眼外伤（经典）,第一阶段：清创缝合（葡萄膜、玻璃体、晶体）第二阶段：第三阶段：处理并发症,玻璃体视网膜手术,随访观察、评价,眼外伤后的一期修复（1）,手术原则：尽快缝合伤口，防止眼内感染手术方式：角巩膜伤口的修复：尽量回复虹膜后巩膜伤口的修复：防止视网膜嵌顿外伤性白内障、晶体异位的处理,眼外伤后的一期修复（2）,一期修复的意义及时处理伤口，减少眼内感染机率；角膜伤口对合好，减少不规则散光；减少眼内晶体皮质残留、切除前房内玻璃体；可疑眼内炎，伤口缝合后，及时眼内注药或作PPV术；,角膜缝合,间断缝合连续荷包缝合生物胶角膜移植,预防角膜瘢痕及散光,角巩膜缝合,角膜缘开始深度缝合（90%）角膜缝合巩膜缝合,巩膜缝合,从前向后，伤口的边缘或顶点深层、间断缝合还纳脱出的色素膜切除嵌顿的玻璃体断肌肉,手术探查,不配合、年龄太小临床发现与影像检查结果不相符,眼后段损伤的修复,一期修复：尽快缝合创口，迅速恢复外眼结构的完整性， 二期修复：眼内解剖结构的重建。主要包括异位晶体的摘除，脉络膜上腔积血的引流，眼内异物的取出，视网膜复位，眼内炎的防治。,玻璃体积血伴视网膜脱离玻璃体积血伴视网膜裂孔视网膜脱离残留活性异物玻璃体积血后段巩膜伤口眼球贯通伤晶体脱位、眼内炎,玻璃体切割的指征,伤道增殖明显,1）切除损伤的玻璃体及后皮质，减少细胞增生的支架结构2）切除积血及炎性产物，减少刺激增生的因子3）清除可能存在的致病微生物4）向玻璃体腔内注药，药物扩散加快5）切除已增生形成的细胞膜性物，解除牵引6）切除、松解嵌顿的视网膜7）取出眼内异物,玻璃体切割的理由,手术目的,完全彻底切除膜状玻璃体，解除牵引；防止眼内感染的进一步扩展；封闭视网膜裂孔，使视网膜复位；防止增殖性玻璃体视网膜病变的发生；,早期玻璃体切割（72小时内）？,葡萄膜充血术中严重出血,玻璃体后脱离在伤后大约7天,玻璃体手术时机?,14d, PVR率70%30d, PVR率90%,30d, RD率73 .2%,RD眼PVR率75%无RD眼PVR率26%,开放性眼外伤病理过程,外伤炎症反应期（伤后1-10天）细胞增殖期（10-30天）瘢痕期（30天以后）,玻璃体切割手术时机的选择（1）,（一）早期玻璃体切割（0-72hrs）：手术指征：感染性眼内炎、眼内异物、视网膜脱离,（二）后期玻璃体切割手术（10-14天）：手术指征：晶体玻璃体损伤贯通伤严重的玻璃体积血,玻璃体切割手术时机的选择（2）,（三）延期玻璃体切割手术（3周）：手术指征：血影细胞性青光眼玻璃体浑浊视网膜前膜形成牵拉性视网膜脱离,玻璃体切割手术时机的选择（3）,可作角膜缘灌注切口、平坦部灌注切口注意防止进一步脉络膜大出血,手术方式(1),手术方式 (2),重建清晰的视轴前房积血-前房冲洗白内障-白内障摘除（PPL或PHACO）玻璃体积血-PPV眼内异物-异物钳取出，注意扩大巩膜切口必要时从角巩缘作切口,手术方式(3),封闭视网膜裂孔、去除增殖膜1）检查视网膜裂孔：常见部位：玻璃体基底部、格样变性区、原有的脉络膜视网膜疤痕、黄斑中心凹、视网膜血管处 2）引流视网膜下积血或积液3）视网膜切开取出视网膜下增殖膜或血块4）光凝、冷冻、巩膜扣带5）重水、眼内激光、硅油、惰性气体的应用,眼内压早期眼内炎的判断是否有视网膜脱离眼内出血角膜情况,术后观察指标,术后并发症及处理（1）,近期并发症：感染性眼内炎高眼压眼内出血脉络膜脱离角膜水肿复发性视网膜脱离,后期并发症：大泡性角膜病变视网膜裂孔未闭或新形成增殖性玻璃体视网膜病变脉络膜、视网膜萎缩低眼压、眼球萎缩,术后并发症及处理（2）,健康教育: 疾病、治疗方案、护理要求常规内眼术前准备：散瞳体位训练：面向下体位,术前护理,1、一般护理： 病情观察（眼压）、