狼疮治疗经验循证广州

系统性红斑狼疮的治疗经验到循证,2012 赵岩北京协和医院风湿免疫科,EULAR系统性红斑狼疮专家共识,Ann Rheum Dis 2008;67:195,治疗：从经验到循证,狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011,活动性狼疮肾病患者均要接受肾活检，分型和判断疾病活动度均应接受HCQ治疗均应接受ACEI或ARB的治疗Bp应控制在130/80一下，LDL100mg/l应使用他汀类药物,ACR 2011,Furness PN. Am J Surg Pathol 2006 August.,狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011,III/IV型诱导：MMF(2-3g/d)和CTX疗效相当，+MP在冲击3天随后激素0.5-1.0mg/kg/d数周，渐减至安全有效剂量维持NIH或EULAR方案，CTX疗效相当维持期：MMF(1-2g/d)或AZA(2mg/kg/d),ACR 2011,轻症狼疮的诱导缓解,轻症肾病（II和部分III型LN） III型：无新月体和纤维素样坏死、慢性指数3、 肾功能无损伤、蛋白尿25%肾小球、慢性指数4或慢性指数3但活动指数10、肾功能有损伤、蛋白尿4g/d严重的血象改变（如血小板减少20103/mm3)精神神经狼疮等,NIH方案：静脉CYC（ 0.5-1g/m2 /月）联合皮质激素Euro-Lupus方案：静脉CYC500mg/2w联合联合 3天MP750mg/d,Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451,强调序贯治疗：诱导缓解-巩固维持,SLE的治疗策略,狼疮的诱导缓解治疗,目标治疗(T2T)：缓解或部分缓解,LN完全缓解和部分缓解及复发的定义：,CR： 蛋白尿0.5g/24hr, GFR正常 （20%，6个月；60-79%，2年）PR： 蛋白尿减少 Iv CTXAZA Iv CTXMMF = AZA长期维持：MMF优于AZA羟基氯喹是基础用药,Expert Rev Clin Pharmacol.2011;4(4):437-451,狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011,V型诱导：MMF(2-3g/d，6月)和激素0.5mg/kg/d，6月后渐减至安全有效剂量维持有效MMF或AZA维持无效者用CTX+MP治疗,ACR 2011,膜性肾病的治疗建议,LMN (活检证实),V + III / V + IV,轻微： ACEI / ARB pred中重度：ACEI / ARB + Pred + AZA严重/ 难治性：ACEI / ARB + Pred + MMF / CSA / Tac / CYC / MMF + Tac / 实验性治疗如：sirolimus, infliximab, rituximab,Treat as proliferative LN,Mok CC. Nature Clin Pract Nephrol review 2009,Pure V,V型LN的诱导缓解,MMF Tac LEF AZA HCQ ACEI/ARB,治疗狼疮肾炎的其它注意事项:,微血栓病变（TMA）：如TTB、HUS等,病例,女性，27岁，孕20w；主诉“浮肿、苍白伴视力下降4个月，少尿1月余”BP 170/100 mmHg；Lab：血常规：WBC5.62109/L, Hb 77g/L, PLT 65109/L;尿常规：Pro +,BLD +;B超：双侧胸水,产科诊断重度妊高症-先兆子痫产科治疗硫酸镁解痉、降压、利尿疗效不佳孕中期引产进一步检查？,引产2周后（当地医院内科）浮肿加重，双眼充血水肿，视力下降，剧烈头痛，尿量进行性减少,夜间不能平卧。Lab：Hb 75g/L, PLT 95109/L; Alb 22g/L, Cr 194.6umol/L381.4umol/L（1周内）B超：双肾大小正常，肝弥漫病变，脾大CT：头颅（-），眼睑及泪腺软组织肿胀,ANA+1:3200,dsDNA26%,C3,c-ANCA,内科诊断系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 急性肾功能不全 治疗规律血透激素冲击序贯足量激素（1月）CTX 0.4g/周5周,疗效尿200-300ml/d，BP180/110mmHg，反复发作心衰；眼底：视乳头水肿，后极可见出血、大量黄白色渗出；透前肌酐526.1umol/L，24小时尿蛋白4.72g；Hb77g/L, PLT 129109/L; Alb 27g/L；,我院门诊,Lab:ANA+H 1:640,dsDNA 191U/ml;补体（-）ENA:SSA+,SSB+LA(-),ACL(-),2GP1(-);ANCA(-);anti-GBM(-);临床恶性高血压（眼底、反复发作心衰）ARFHb,PLTLN诊断明确，激素冲击+免疫抑制剂疗效不显著,肾活检：IF:Full house,病理诊断：III(A)LN,血栓性微血管病（TMA）,似曾相识,恶性高血压,治疗,激素+CTX,HD,卡托普利,ARB,CCB,随访,出院情况尿量1500ml/d，Cr150 umol/L，脱离透析24小时尿蛋白1.32g dsDNA(-),补体(-)1年后随访（仅用激素2片+雷公藤多甙3片/d+ARB 1片/d）可从事家务劳动BP120/80mmHgCr150 umol/L，24小时尿蛋白0.53gdsDNA(-),补体(-),研究背景,肾功能：SCr高，易ARF血液系统：贫血、血小板减少血压：高血压明显治疗反应差,结果-临床,富免疫沉积型：临床和病理上活动性都更强；预后反而较好,寡免疫沉积型：临床和病理活动性不及富免疫型，但预后差,LN伴TMA存在2种机制？富免疫沉积型TMA免疫因素寡免疫沉积型TMA直接的血管内皮损伤,机制决定治疗反应：富免疫型TMA免疫因素较多对激素+免疫抑制剂反应较好寡免疫型TMA免疫因素较少对激素+免疫抑制剂反应较差,几点提示：LN伴TMA分亚型的必要性预后不同；LN伴TMA的治疗不应该千篇一律； 富免疫沉积型：激素+免疫抑制剂方案合适+ACEI 寡免疫沉积型：？（激素+免疫抑制剂？ACEI/ARB？） 抗凝治疗是基本治疗重视启动治疗后3个月以内的治疗反应 ；对怀疑LN伴TMA的患者行肾活检的必要性制定治疗方案、预测治疗反应和预后。,治疗狼疮肾炎的其它注意事项:,控制血压 (120/80 mmHg)治疗高血脂:LDL2.6早用ACEI/ARB,为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用,ACEI/ARB & CCB、beta-block减少尿蛋白延缓GFR压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用,血管紧张素 II与终末器官损害之间的关系,RAS与心肾事件链的关系,如何优化RAS阻断？,ARB剂量加倍 限盐和ARB 利尿剂和ARB联合 联合用药ACEI和ARB,不同情况下ACEI/ARB疗效的比较,ACEI/ARB在肾功能不全患者中的应用,出现GFR下降后的处理及监测,K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,治疗狼疮肾炎的其它注意事项:,HCQ的使用,抗疟药对狼疮肾炎预后的研究（Barcelona cohort）,Lupus,2008;17:281-288,MMF联合HCQ对膜性狼疮肾炎的治疗,疗程 12月 LN病理证实24小时尿蛋白500mg 2006, John Hopkins Cohort,狼疮肾病治疗的首个指南：ACR2011,孕妇：无活动，无需治疗； 轻度活动，HCQ(0.2-0,4/d)； 明显活动，激素+HCQ，必要时加用AZA复发者可以使用RTX，或钙调剂（CyA，FK506),ACR 2011,市场价格,2011年度进展和展望,NETs的作用（中性粒细胞外复合体） 亚临床表型的确立 新的治疗方向：个体化的生物治疗,中性粒细胞凋亡（NETosis）,激活的中性粒细胞死亡并向细胞外释放大量折叠的核酸DNA，并与阴离子抗微生物多肽（LL37,HNP）形成复合体（NETs)NETs：可触发TLR-7,9，激活固有免疫。NETs：可与pDC表面FcrIIa（FCGR2A编码）结合，激活pDC，释放IFNa。,进一步了解SLE免疫异常的早期阶段对传统的特异性免疫异常形成挑战,NETs的作用（中性粒细胞外复合体） 亚临床表型的确立 新的治疗方向：个体化的生物治疗,Taylor对22个易感基因的分析：风险最高的基因依次为,HLA-DR3-IRF5FCDR2A-PXKPTPN