糖尿病的调脂.ppt

糖尿病的调脂治疗策略北大医院内分泌科贾培红 糖尿病血脂异常的特点 糖尿病的调脂治疗策略 糖尿病患者调脂治疗的首选 氟伐他汀 病例分享 内容提要 糖尿病血脂异常的特点 脂质三联症 脂质三联症 致动脉粥样硬化血脂谱 在糖尿病患者比非糖尿病患者多见2 3倍 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C LDL亚型小而密LDL Sldl 比例 甘油三脂 TG ADA DiabetesCare 2001 24supple1 s33 s43徐成斌 糖尿病血脂异常治疗进展 中国医刊 2004 39 9 5 7 LDL C水平 正常 的糖尿病患者可能被忽略 小而密的LDL C颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性 糖尿病 LDL颗粒增加 LDL C水平正常 但是 LDL C水平正常 非糖尿病 LDL颗粒 LDL颗粒数目apoB浓度 低 冠心病危险 高 小而密的LDL结合更多的apoB AdaptedfromAustinMA EdwardsKLCurrOpinLipidol1996 7 167 171 AustinMAetalJAMA1988 260 1917 1921 SnidermanADetalDiabetesCare2002 25 579 582 apoBLDL C 糖尿病性高脂血症 同样的LDL水平 TG可影响亚型分布 使LDL3 LDL C3 5mmol lTG1 6mmol l LDL C3 5mmol lTG2 6mmol l LDL1LD2LD31 41 50 6 LDL1LD2LD30 81 01 7 混合性高脂血症 TC TG升高 小而密的LDL颗粒增加 正常血脂 混合性高脂血症 在总LDL量中的比例 DejagerSetal JLipidRes 1993 34 295 308 糖尿病 低HDL 炎症促进动脉粥样硬化形成示意图 CurrOpinLipidol Jun2004 15 3 269 78 糖尿病前期 低HDL C 其他危险因子 动脉粥样硬化 基因肥胖饮食 基因激素饮食药物 炎症 基因 感染 自身免疫 各种疾病 肥胖 HDL抗动脉粥样硬化机制 国外医学 心血管疾病分册 2004 31 5 150 152 HDL C的降低也与冠心病的发生有关 Framingham研究 冠心病的相对风险 KannelWB AmJCardiol1987 59 80A 90A 0 1 2 3 LDL C220mg dl LDL C160mg dl LDL C100mg dl mmol L 5 7 4 1 2 6 HDL C 250 65 350 90 mg dl mmol L 451 16 551 42 651 68 751 94 852 20 以LDL为靶点的时代并未过去 以HDL为靶点的时代即将到来 降低LDL升高HDL 抗动脉粥样硬化 必须双管齐下 抗动脉粥样硬化 必须双管齐下 糖尿病血脂异常的特点 糖尿病的调脂治疗策略 糖尿病患者调脂治疗的首选 氟伐他汀 内容提要 糖尿病调脂治疗策略 危险分层 目标防治综合调整 长期坚持 在改善生活方式 及控制血糖基础上 使用调脂药物达到血脂靶目标 糖尿病调脂治疗策略 包括饮食调节 运动 减轻体重 危险分层 LDL C的治疗切点 LDL C切点 TC切点 正常 低危患者 中危患者 高危患者 极高危患者 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志2007 35 390 413 重度高胆固醇血症 边缘升高 130mg dl 3 37mmmol l 升高 危险分层治疗目标 血脂分层 80mg dl 2 07mmol l 100mg dl 2 59mmol l 160mg dl 4 12mmol l 200mg dl 5 18mmol l 300mg dl 7 76mmol l 240mg dl 6 62mmol l 200mg dl 5 18mmol l LDL C 100mg dl 目标值 目标值 目标值 ADA NCEP HDL C 40mg dl TG 150mg dl 非 HDL C 130mg dl ADA NCEP ADADiabetesCare2004 27 suppl1 S68 71NCEPATPIII JAMA2001 285 2486 97 第一目标 第二目标 ADA和NCEPATPIII对糖尿病脂质异常的管理目标 调脂药物的首选他汀类药物 糖尿病调脂治疗策略 糖尿病血脂异常的特点 糖尿病的调脂治疗策略 糖尿病患者调脂治疗的首选 氟伐他汀 内容提要 氟伐他汀有效对抗动脉粥样硬化进展及恶化 氟伐他汀降脂效应 氟伐他汀降脂效应示意图 fluvastatin 氟伐他汀降脂效应临床试验 氟伐他汀可显著升高HDL C达21 CMBallantyne FPazzucconi XPinto etal ClinTher 2001 23 177 192 氟伐他汀不仅有效降低LDL 更显著升高HDL 他汀类对LDL C HDL C和甘油三酯的调节幅度比较 氟伐他汀80mg比阿托伐他汀20mg显著升高2型糖尿病患者的HDL和ApoA 1 氟伐他汀80mg n 50 阿托伐他汀20mg n 50 BevilaquaMaruizioetal CurrentTherapeuticResearch2004Vol65 330 344 5 3 2 12 4 2 0 2 4 6 8 10 12 14 HDL C ApoA I 结果 0 5 10 15 20 25 30 VIL 1L 2L 3L 4L 5L 6 0 5 10 15 20 25 30 VIL 1L 2L 3L 4L 5L 6 28 密度 密度 ApoB mg dL 安慰剂 n 39 基线 氟伐他汀 n 31 基线 8周 8周 来适可显著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白 LDL 亚组分 氟伐他汀显著改善低HDL C患者冠脉MLD 与安慰剂相比 氟伐他汀改善不同HDL C患者MLD分析 InfluenceofLowHDLonProgressionofCoronaryArteryDiseaseandResponsetoFluvastatinTherapy Circulation 1999 99 736 743 MLD minimumlumendiameter 最小管腔直径 0 274 0 065 P 0 01 0 036 0 083 n 43n 25HDL 35mg dl n 128n 143HDL 35mg dl 0 3200 2800 2400 2000 1600 1200 0800 0400 000 MLD减小幅度进展 mm 氟伐他汀显著降低患者LDL C水平 糖尿病患者及非糖尿病患者服用氟伐他汀后LDL C水平显著降低 0 60 40 20 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 01234 无糖尿病 安慰剂无糖尿病 氟伐他汀 糖尿病 安慰剂糖尿病 氟伐他汀 LDL C变化 mmol L 年 6周时 AmHeartJ2005 149 329 35 氟伐他汀降低糖尿病患者MACE风险51 AmHeartJ2005 149 329 35 1 2 3 4 5 时间 年 10095908580757065600 无事件患者 无糖尿病 安慰剂 n 751 无糖尿病 氟伐他汀 n 724 糖尿病 安慰剂 n 82 糖尿病 氟伐他汀 n 120 糖尿病患者服用氟伐他汀后其无MACE事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者 氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间 AmHeartJ2005 149 329 35 AmHeartJ2005 149 329 35 氟伐他汀显著提高糖尿病患者的生存时间 糖尿病患者服用氟伐他汀后其无冠心病事件发生率优于服用安慰剂的非糖尿病患者 01234 100959085807570656055500 无糖尿病 安慰剂 n 751 无糖尿病 氟伐他汀 n 724 糖尿病 安慰剂 n 82 糖尿病 氟伐他汀 n 120 无事件患者 时间 年 氟伐他汀非降脂效应临床试验 TheJournalofClinicalEndocrinology Metabolism 2004 89 3 1153 1159 氟伐他汀有效改善2型糖尿病患者PAF AH 对抗动脉粥样硬化 PAF AH 血小板活化因子乙酰水解酶 PAF AH 与CAD风险 AS 密切相关 氟伐他汀 有效改善糖尿病患者PAF AH 对抗动脉粥样硬化 50 5 10 15 20 25 0 4 22 8 n 3639 P 0 001 PAF AH mean IU L 变化百分比 121086420 3454645265851109 2 39 0 22 25 81 2 75 0 24 31 19 10 58 1 16 96 24 P 0 036 1 Qrtl2 Qrt3 Qrt4 Qrt 相对CAD风险 PAF AH IU L ArteriosclerThrombVascBiol 2005 25 327 333 氟伐他汀有效抑制平滑肌细胞增生 2型糖尿病高脂血症患者中 氟伐他汀抗氧化效应更强 Endocrinejournal 2005 52 2 259 264 3 5 7 cholestatrieneinerythrocytemembrane acholesteroloxidationproductinhuman 3 5 7 cholestatriene 与未用他汀组相比 p 0 05 2型糖尿病高脂血症患者 他汀类抗氧化效应分析 0 40 350 30 250 20 150 10 050 未用他汀组 普伐他汀或辛伐他汀组 氟伐他汀组 氟伐他汀安全性证据 氟伐他汀安全性高 更适合糖尿病患者 氟伐他汀 与多种降糖药联合应用 没有相互作用 代谢途径独特 确保极少发生药物间相互作用 与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物相比 氟伐他汀与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用 BallantyneCetal ArchInternMed2003 163 553 564CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物 贝特类 烟酸 氯吡格雷钙离子拮抗剂 华法令 地高辛 抗菌药 克拉霉素 红霉素 抗哮喘药物 茶碱 免疫抑制剂 环孢素 胃肠道药物 奥美拉唑 辛伐他汀阿托伐他汀 氟伐他汀 不良反应 药物积聚 氟伐他汀的途径 较危险的途径 CYP4503A4 CYP4502C9 FDA 氟伐他汀发生药物间相互作用的危险最低 半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关 药物间相互作用 无药物间相互作用 基于标签 环孢素 烟酸 大环内酯类抗生素 唑类抗真菌药 药物种类 氟伐他汀 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 罗苏伐他汀 维拉帕米 选自CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 ThompsonPDetal JAMA2003 289 1681 1690 来适可与贝特类合用 显示良好的安全性 FarnierMetal AmJCardiol2003 91 238 240 各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异 P 0 7314 各治疗组间的差异不具有统计学意义 P 0 5603 总结 糖尿病患者调脂治疗 LDL HDL 联合用药安全性 三者缺一不可 有效减少动脉粥样硬化及大血管事件 病例分享 北京大学第一医院 病例特点 付某 男 73岁T2DM病史3年 既往饮食控制 曾短期应用拜糖平治疗 因消化道症状停药一月前查 GHbA1c7 5 FBG6 7mM 2hPPG10 12mM予诺和龙1mgtid三餐前口服 用药一个月后频繁发作餐前低血糖2 1 3 5mM 每周发作3 4次 但2hPPG仍然10 12mM 既往 血脂代谢紊乱病史7年 间断应用舒降之20mgQN治疗 否认高血压 冠心病病史 病例特点 查体 BP130 80mmHg BMI23 8kg m2心肺腹 双足背动脉搏动减弱辅助检查 肝功正常 eGFR76ml min 糖化血红蛋白7 3 TG3 67mM TC4 61mM LDL C2 67mM HDL C1 13mMTCD左侧颈内动脉起始段狭窄 大脑中动脉狭窄etc ABI左0 87右0 79眼底 DRII期 8小时UAER正常 血糖波动低血糖血脂 PrincipleofMAGE meanamplitudeofglycaemicexcursions assessment am pm am pm pm Glycaemia mg dl SD 62mg dl 333 208 137 316 173 322 196 374 42 125 295 149 126 332 432 血糖波动与CVD Postprandialspikesandglucose swings linkedtooxidativestressgeneration NS Freefattyacids NS Triglycerides NS LDL C NS HDL C NS TotalCholesterol 0 009 AUCpp areaundercurveattributabletoPPG 0 001 MAGE meanamplitudeofglycaemicexcursions NS Fastingplasmainsulinlevel NS HbA1C NS Meanglucoselevel NS FPG fastingglucoseplasma Multipleregressionanalysis Pvalue Factor Monnieretal JAMA2006 295 1681 1687 低血糖症 低血糖症定义 静脉血浆葡萄糖低于2 8mM症状 服糖后好转低血糖症的鉴别诊断 药物性胰岛素瘤 空腹低血糖 INS GLU胰岛素自身免疫综合征 IAA 肝肾源性 肝肾功能正常拮抗激素缺乏 发作CA Glucagon 皮质醇节律等肿瘤 间皮瘤 上皮细胞性肿瘤 T2DM血脂紊乱特点和治疗策略 低HDL CLDL C的绝对水平没有显著的增高 然而 LDL颗粒被修饰成小而致密的LDL更具致动脉粥样硬化性高甘油三酯 首要目标 降低LDL C次要目标 升高HDL C 降低甘油三酯其他 Non HDLcholesterol ApoB Remnants 血脂异常危险分层 2006中国成人血脂异常防治指南 极高危 心血管疾病 急性冠脉综合征 糖尿病治疗目标值 TC 3 11mMLDL C 2 07mM高危 CHD或CHD等危症治疗目标值 TC 4 14mMLDL C 2 59