沉寂的杀手——深静脉血栓

“沉寂的杀手”-深静脉血栓,滕州市中心人民医院 殷侠,内容大纲,深静脉血栓（DVT）的概述几个相关概念关于肺栓塞（PE）DVT的形成机制DVT的症状及预防,深静脉血栓（DVT）的概述,深静脉血栓（DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。 下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。,深静脉血栓（DVT）的概述,症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院非预期死亡的最常见原因-“沉寂的杀手”。,深静脉血栓（DVT）的概述,据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。,几个相关概念,DVT(深静脉血栓形成)：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。PTE（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。VTE（静脉血栓栓塞症):VTE=DVT+PTE,DVT和PTE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。PE(肺栓塞)或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性质的栓子 （如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。,“经济舱综合症”,深度静脉血栓症又名“经济舱综合症”是指乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。,深静脉血栓形成（DVT）,深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是猝死的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。,关于肺栓塞（PE）,PE的临床症状多种多样，缺乏特异性，仅有20%的患者出现典型的肺梗死三联征：胸痛、咯血、呼吸困难。症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。PE的栓子90%95%来源于下肢DVT。致死性PE发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一。致死性PE的患者多数在症状出现后30分钟内死亡。,关于肺栓塞（PE）,据近年的流行病学调查显示，肺栓塞在美国已成为仅次于肿瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新发生约65万人，约2/3漏诊，其中1/3尚未诊断和治疗即死亡。 法国肺栓塞每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。英格兰和威尔士的住院病人中每年有肺栓塞患者6.5万例，而在意大利每年发生肺栓塞病例不少于6万例。,关于肺栓塞（PE）,中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才被发现。有学者统计：每10万人群中，每年有DVT患者160人，其中60人并发PE。,大约有80%的DVT患者无临床症状,在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的,DVT的形成机制,为何形成血凝块-Virchow三联征,血流淤滞血液循环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间. 血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。,VTE基于病因学的危险因素-血流淤滞,年龄40岁慢性心力衰竭制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部/盆腔肿瘤静脉曲张,血流瘀滞,中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张,VTE基于病因学的危险因素-血管壁损伤,血管壁损伤,VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变,年龄40岁麻醉脱水DIC弥散性血管内凝血使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠或产后遗传性或获得性疾病高凝状态,凝血功能改变,DVT危险度分级,低危 年龄60岁，或有危险因素的非大手术;40-60岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征（VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术。极高危 40岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术; 髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。,DVT的临床症状,DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张股青肿或股白肿,DVT的诊断,静脉造影证实有DVT的病人，仅20-30%具有标准DVT症状和体征。50患者缺乏DVT的临床症状及体征，故单凭临床诊断DVT常较困难，必须有辅助检查帮助诊断 。目前多普勒超声检查和MRI为首选检查方法。静脉造影仍是诊断DVT的金标准。,防 微 杜 渐下肢深静脉血栓的预防和护理,深静脉血栓重在预防,预防在先 加强评估及时处理,预防与护理之-重点观察和宣教,针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士,预防与护理之-环境,.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；.保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发DVT 。,预防与护理之-严密观察早期症状,典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能 。,预防与护理之- 促进血液回流,体位和活动梯度加压弹力袜间断充气加压肌体肌肉电刺激足底泵等机械方法,抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平,抬高下肢,梯度加压弹力袜 (GCS),感应抗血栓泵,预防与护理之- 避免血管内膜的损伤,提高静脉穿刺技能减少和避免下肢静脉的穿刺减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注不要超过48小时造影剂使用注意事项,预防与护理之- 防止血液的高凝状态,静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。平衡膳食，选择清淡低脂食品每日饮水量1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；,VTE是“沉寂的杀手”,根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 与肺栓塞（PE）有关；1住院患者大约1%死于PE；190% 以上PE患者血栓来源于下肢深静脉； 280% PE患者无临床症状起病；