脑卒中诊治进展与热点x

,脑卒中诊疗进展与热点,中山大学附属第一医院 洪 华,一、缺血性脑卒中的再灌注治疗,再灌注及再灌注时间的重要性时间就是大脑,IMS-III子研究（美国俄亥俄州辛辛那提大学急性卒中中心）2013ISC IMS-III是一项3期、随机、开放标签国际试验，旨在比较联合静脉及动脉内治疗与单纯标准静脉tPA治疗卒中的效果。 该试验在入组656例患者后因无意义而提前终止。研究结果显示两组间主要终点（90天改良Rankin量表评分2分）差异没有统计学意义。,在子研究中，Khatri博士将M1、M2或颈内动脉末端闭塞且接受血管内治疗再灌注成功（定义为脑梗死溶栓(TICI)评分23分）的患者纳入研究（182例）。 再灌注成功的时间定义为从出现症状至操作结束的时间。预后转归良好定义为改良Rankin量表评分02分 从出现症状到再灌注的平均时间为325分钟（180418分钟）。从出现症状至开始静脉tPA治疗时间最长为12134分钟。,表 IMS III：良好转归（改良Rankin量表评分02分）的预测因素,在校正基线变量（如ASPECTS和NIHSS评分 ）后，再灌注时间与转归之间的关系仍然存在。再灌注每延迟30分钟与良好转归相对减少10%相关。,恢复缺血脑组织血流供应即再灌注治疗是急性缺血性卒中早期治疗的必然重心和第一要务。目前再灌注治疗的主要措施：,静脉溶栓 动脉溶栓、机械取栓急诊球囊扩张，血管支架 血管内治疗,医疗质量监控和改进成为卒中临床医疗的重点，首次对静脉溶栓的院内流程给出了（ I，A ），即静脉rtPA溶栓治疗的疗效有时间依赖性，因此治疗应尽早启动，病人到院至用药时间（DNT)需在60分钟内。基于欧洲急性卒中协作研究（ECASS 3）结果，3-4.5小时内使用t-PA首次列入指南。不建议对发病超过4.5小时的缺血性卒中患者实施静脉溶栓治疗。适应症相对放宽：可以考虑对：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3月内接受大手术、近期发生过心肌梗死患者使用静脉溶栓，但同时须权衡潜在增加的风险和预期获益。,Stroke. 2013, 44(3): 870-947.,静脉溶栓,I，A推荐：80y；合并AF或考虑CE；轻型卒中 III，C推荐：发病时口服抗凝剂，且INR 1.7；快速好转基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV，D)。,Xu A，et al.CNS Neurosci Ther, 2013, 19(8):543-548.,这些结果告诉我们：即使影像学显示有大血管的闭塞，4.5小时内静脉溶栓仍然应该是治疗首选；超过4.5小时，即使MRI发现有任何大小的半暗带，也不支持用血管内治疗,N Engl J Med. 2013 Mar 7;368(10):952-955.,对2013年三项早期血管内治疗的评述,血管内治疗,ICARO-3研究：血管内治疗未优于rt-PA,尽管利用IA治疗的有效结果增加5%，但两种治疗方法间的差异并无统计学意义血管内治疗组出血更明显早期死亡率下降结论：急性ICA闭塞发生后4.5小时后接受标准静脉内溶栓治疗与在起病后6小时接受血管内治疗的有效率并无差异,Intravenous Thrombolysis or Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke Associated With Cervical Internal Carotid Artery Occlusion: The ICARO-3 Study. ISC 2014, LB9,关于血管内治疗 AHA/ASA2013指南推荐,动脉溶栓：审慎选择起病6h内、不适合静脉溶栓的MCA闭塞的大面积 卒中，可能有益，应尽量缩短起病到动脉内溶栓时间（I，B）。 对认真选择的患者，可单用Merci、Penumbra系统、Solitaire FR或Trevo取栓器，或与药物溶栓联用，以实现血管再通（IIa，B）。但它们改善患者预后的效果尚不肯定，尚需进一步随机对照研究。 对于大动脉闭塞且对静脉溶栓无反应的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓术是合理的，但也还需要随机试验的结果（ IIb，B ） 急性颅内血管成形术/支架置入的效果未经证实。这些操作仅限用于临床试验（ IIb，C）,Stroke. 2013, 44(3): 870-947.,SWIFT试验： 重燃卒中介入治疗希望在SWIFT试验中，113例患者被随机分为Solitaire 装置组（58例）和Merci 组（55例） 结果：两组血管再通(69 对 30)良好的神经病学转归 改良的Rankin 量表评分（mRS） 2，58 对 3390 天时的死亡率（17 对 38）。,国内临床常用的其它改善脑血循环的治疗药物：,抗血小板药物抗凝药物降纤药物扩容药物改善微循环药物,机制上有改善血液流动(循环)的作用；但并不能直接恢复再灌注,除抗血小板药物外，其他方法缺乏治疗急性缺血性卒中有效的证据，或者是阴性、否定性证据。 抗血小板药物在急性期的价值是降低卒中复发和死亡风险，但缺乏改善功能预后的证据。,Stroke. 2013, 44(3): 870-947.,中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.,药物治疗改善循环,急性缺血性脑卒中的再灌注治疗现状还无法令人满意,1）Eissa A, et al. Understanding the reasons behind the low utilisation of thrombolysis in stroke. AMJ 2013, 6, 3, 152-167. 2）中国脑卒中医疗质量评估( QUEST) 协作组. 中国急性缺血性脑卒中治疗现状中华神经科杂志, 2009, 42: 223-228.3）Wang Y, et al. Using rt-PA to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the CNSR. Stroke, 2011, 42:1658-1664.,应用人群极为受限，国外一般仅占所有缺血性卒中的5%以下。我国资料显示仅仅约1.9%（参加研究医院的纳入患者）1-3,二、缺血性脑卒中的侧支循环,血管再通血流再通,血管未再通但血流再通,Lancet neurology, 2011,10:909-921.,脑侧支循环的定义,脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。,脑侧支循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。,a,b,a,b,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,脑侧支循环的分级,一级侧支Willis环,Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,二级侧支 软脑膜侧支 眼动脉侧支,三级侧支新生血管,Stroke 42:693-699, 2011. Stroke 42:2235- 2239, 2011. AJNR Am J Neuroradiol 30:165-170, 2009. AJNR Am J Neuroradiol 32:1640-1645, 2011. Stroke 42:3465-3469, 2011. ANN NEUROL 2011;69:963974,脑侧支循环的临床意义,关注侧支循环,Curr Opin Neurol, 2010,23(1):36-45.,Lancet neurology, 2011,10:909-921.,CNS Neurosci Ther. 2014;20(3):202-208.,侧支循环的关注点在于缺血区血流的恢复，而不仅是导致血管闭塞的栓子或斑块；侧支循环可增加脑缺血中心区域周围的血供，开启了治疗缺血性脑卒中的新思路和方向。侧支循环的改善可带来微循环改善，并可使干预药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果。,缺血性卒中是动脉闭塞及继而发生的局部脑血流量减少的结果；半暗带因有侧支和微动脉扩张提供部分血流可维持一定的时间；治疗急性缺血性卒中的目标是增加脑灌注，要么是增加通过局部闭塞血管的血流，要么是促进脑侧支循环血流。,Stroke. 2013, 44(3): 870-947.,指南肯定侧支血流增加脑灌注的作用,开通闭塞通道,建立新通道,静脉溶栓 动脉溶栓、机械取栓急诊球囊扩张，血管支架,改善侧支循环,1,2,急性缺血性卒中早期再灌注策略,急性缺血性卒中早期再灌注策略之一 ：改善侧支循环,如何治疗干预脑侧支循环？仍处于研究阶段,缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识,Stroke. 2012; 43(11): 3007-3011,SENTIS trial,J Neurointerv Surg. 2013;5 Suppl 1:i21-4.,RECON研究,Neurology. 2014;82(9):744-51,- 颅外-颅内动脉搭桥术：缺乏急性期研究；二级预防包括最新的 以改善认知为终点的研究均为阴性结果 - 体外反搏：改善侧支循环初步证据，缺乏临床有效证据 - 主动脉部分阻断（NeuroFlo导管） 主要终点无效，亚组有效 - 升高系统血压：理论上个案对特定患者有效； 扩容血浆稀释：对部分病例有效，但缺乏充分证据 - 他汀类药物预防性治疗改善侧支循环，但缺乏治疗有效证据 - 其他改善侧支循环的药物,中国神经精神疾病杂志,单中心、前瞻性、非随机对照、开放研究，共64例患者；对照组给予采用标准化治疗方案，试验组加用尤瑞克林，疗程均为7天；主要结果：首次尤瑞克林治疗后即刻出现侧支循环改善34.4%，责任血管血流改善21.9%，未发现血流速度减慢者。治疗7天后，两组的侧支循环代偿和责任血流速度改善情况无差异，但尤瑞克林组治疗有效率优于对照组结论：尤瑞克林治疗后能立即增加部分急性脑梗死患者的早期侧支循环代偿并不导致盗血现象，可能是导致其早期神经功能恢复更好的机制。,尤瑞克林促进脑梗患者侧支循环的初步临床探索,三、缺血性脑卒中的抗血小板治疗 （单抗 vs 双抗）,皮质下小卒中的二级预防 （SPS3）试验(温哥华哥伦比亚大学) 方法: 对3020名经MRI证实腔梗,病程在180天内, 比较阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷治疗卒中复发的效果。81个临床中心,平均随访3.4年. 结果：因双抗组出血风险明显增加近一倍, 颅外出血风险也显著增高，两组死亡风险在双抗组风险比为1.52。研究中途终止。 结论：应该避免联合使用氯吡格雷和阿司匹林作为腔隙性卒中患者的长期卒中预防，该方案具有严重出血风险，且预防卒中复发缺乏疗效。,中国CHANCE 研究（氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林单独治疗急性非致残性脑血管事件高危人群研究）2013 ISC 方法：5170例发病24小时内的40岁及以上TIA或小卒中患者，随机分配到两组：阿司匹林（首剂75-300mg，随后75mg/.日）和双抗组(加用氯吡格雷,首剂300mg,随后75mg/.日),双抗组21天停阿司匹林 结果: 在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后相对短期应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单独治疗，且并不伴有严重出血并发症风险的显著增加。,四、脑出血的血压调控,INTERACT2,急性脑出血患者的快速降压治疗,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,* 澳大利亚国家卫生和医学研究理事会(NHMRC),由CT/MRI证实为急性自发性ICH发病6小时内收缩压： 150 - 220 mmHg无治疗禁忌症,住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP超过7天以上,强化降压组 SBP 140 mmHg,标准降压对照组指南 SBP 180 mmHg,随机化,30,用改良Rankin量表（mRS)独立评定第90天的结果,2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(标准降压对照组与强化降压组比较：50%vs.43%),Anderson CS ,et