静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症诊治进展,孙杰 老年病、肺病科,概述,肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，目前已经成为全球性的重大医疗保健问题，引起了社会和学术界的广泛关注。随着对VTE发病机制和病理生理的深入研究，近年来对VTE的影像学诊断策略、治疗方案、预防策略等方面均有进展。,一、VTE的影像学诊断,VTE的影像学确诊方法主要包括：CT肺动脉造影(CTPA)、核素肺通气灌注(V/Q)显像、磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影(PAA)：,2010年肺栓塞前瞻性诊断学研究(-)结果：V/Q显像为无创有效的诊断方法，结果正常可基本排除肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，PE高度可能性的阳性预测价值为100，而PE低度可能的阴性预测价值为94。大部分疑诊PTE患者的V/Q扫描结果属于PTE中度可能，不能确定和排除PTE诊断，限制V/Q显像诊断PTE的应用。,V/Q显像是功能性检查，任何导致肺灌注缺损的疾病，如肺不张、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病等，均易造成V/Q显像假阳性。肺血管发生栓塞事件后，如果肺动脉血流无明显减少，亦可导致VQ显像的假阴性，因此其敏感度高，特异度较低，结合临床评估可提高PTE诊断率。,CTPA是创伤性检查，PIOPED结果表明其诊断PTE的敏感度为83、特异度为96；联合CT下肢静脉造影(CTV)的诊断敏感度为90、特异度为95；与静脉加压超声在诊断深静脉血栓方面相比，CTV可显示下肢、盆腔及下腔静脉血栓，但有射线辐射的不良反应，当CTPA阴性而临床仍高度疑诊PTE时，CTV 可替代下肢加压超声提高静脉血栓诊断率。,PIOPED 结果证实了MRPA诊断肺栓塞的价值。MRPA联合MRV诊断PTE的敏感度为92，特异度为92，单纯MRPA诊断PTE的敏感度为78，特异度为99。但由于MRPA影像技术不合格者占25，MRPA联合MRI下肢(盆腔)静脉造影(MRV)影像技术不合格者占52，因而限制了其应用。,肺动脉造影是有创性检查，对于临床高度疑诊PTE但其他无创检查不能确诊的患者，如无禁忌可行肺动脉造影确证是否存在PE。,影像学诊断策略对临床疑诊急性肺栓塞的患者，若存在心肺疾病，胸片明显异常和(或)急性血流动力学不稳定，首选CTPACTV；孕妇、肾功能不全、造影剂过敏、PTE随诊及 CTEPH等可首选V/Q；存在CTPA禁忌证者，也可进行MRPA；当CTPA或VQ结果与临床评估不一致时，需进行其他无创或PAA检查。,二、急性中危肺栓塞溶栓还是抗凝,高危(大面积)急性肺栓塞且出血风险低的患者可行溶栓治疗；低危(非大面积)急性肺栓塞患者可行抗凝治疗；中危(次大面积)急性肺栓塞的治疗方案，溶栓还是抗凝尚存在争议。 主张溶栓： 反对溶栓：,国内学者： 程显声等根据我国多中心临床试验研究结果也提出了中危肺栓塞溶栓疗法的建议。 对每位中危肺栓塞患者进行病情严重度及出血风险评估，权衡二者的平衡点 对于病情偏重且出血风险较小的患者可行溶栓治疗；反之，对于病情较轻出血风险较大或者出血风险高于病情严重程度患者可暂时给予抗凝治疗。,2011年美国心脏病学会(American heart association，AHA)2012年美国胸科医师协会（ACCP） 建议对于多数无低血压的中危(次大面积)急性肺栓塞反对溶栓。 但如出血风险低而其初期临床表现或经抗凝治疗后临床病程预示发生低血压风险者，建议溶栓治疗。,目前关于中危肺栓塞国际溶栓试验及国内评价中危肺栓塞溶栓的疗效与安全性的临床试验正在进行中，相信上述试验的结束将会为这一问题带来较为明确的回答。,三、深静脉血栓的治疗策略,DVT的抗凝治疗可抑制DVT扩展、静脉血栓后综合征(post thrombotic syndrome，PTS)发生、DVT复发及PTE的发生；不能有效地消除血栓，持续存在的血栓反复刺激血管壁导致长期炎性反应，并出现血栓机化、再通等病理生理变化。 抗凝治疗下肢DVT不能满足临床需求，更需要溶栓消除血栓。,静脉溶栓疗法导管溶栓疗法(catheter directed thrombolysis，CDT)经皮导管介入溶栓(PCDT)， CDT治疗急性下肢近端DVT已被众多国际学者接受。,2011年AHA指南建议对于存在明显肢体循环障碍、血栓迅速进展、症状持续恶化的低出血风险的髂股静脉血栓患者(症状1年，出血风险低)，可以导管溶栓；对于大多数慢性或高出血风险的下肢DVT患者不宜进行CDT治疗。,2012年ACCP指南建议对下肢远端DVT，如无症状或向近端延伸风险可暂不抗凝治疗，2周内动态随访静脉超声；对于有严重症状或存在血栓向近端延伸的高危因素，如D-二聚体阳性、进展期肿瘤、既往VTE病史、住院患者、存在DVT不可逆危险因素、长度5 cm或直径7mm的血栓及多条静脉受累等，需积极抗凝治疗。对存在抗凝禁忌证或导管溶栓、手术取栓治疗无效的急性下肢近端DVT患者，可考虑植入(可回收)下腔静脉滤器预防PE的发生。,四、VTE治疗的抗凝治疗,2010年12月完成利伐沙班单药口服治疗深静脉血栓的EINSTEIN-DVT研究；2012年3月公布利伐沙班治疗肺栓塞的EINSTEIN-PE研究。结果：口服固定剂量利伐沙班治疗肺栓塞，抗凝效果与标准抗凝药物相似，但大出血风险下降，利伐沙班不受食物影响，口服吸收迅速，高选择地抑制凝血因子Xa，具有可预测的量效反应关系，治疗窗宽，出血风险低、无需监测凝血指标、患者依从性好、治疗方案简化、缩短住院时间，特别适合用于血流动力学稳定、无需呼吸支持治疗的肺栓塞患者及高出血风险的肺栓塞患者。EINSTEIN-PE研究结果的公布预示着凝血因子xa抑制剂VTE抗凝治疗新时代的开始。,五、预防静脉血栓栓塞症,VTE的发病率、致残率和病死率高，是住院患者的常见并发症、也是同手术期与院内非预期死亡的重要原因之一。对高危患者进行早期预防可明显减少院内VTE的发生，减轻医疗负担，降低医疗风险。,英国公共卫生委员会曾报道每年约25 000例住院患者死于可预防的VTE，71的中高危VTE患者未采取任何预防措施，VTE成为住院患者的重要死亡原因。2010年英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)颁布了减少VTE风险的院内预防指南建议构建VTE综合预防体系，对每位入院患者必须进行及时并动态评估VTE发生风险和出血风险，根据住院患者的评估情况制定相应的预防措施，并评估预防效果。,2012年ACCP指南建议对骨科手术、非骨科手术及内科住院的高危VTE患者，需积极进行VTE预防，减少其发生风险。对于VTE低危患者可予以基本预防；出血风险低的VTE高危患者，可予抗凝药物预防，预防时间持续到VTE风险不再增加，对长期药物预防者，应动态权衡预防的收益和潜在的出血风险；出血风险高的VTE高危患者应给了物理预防,当出血风险降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可进行抗