非麻醉患者镇静镇痛原则

洪彬源佛山市第一人民医院麻醉科,非麻醉患者镇静/镇痛原则(Sedation and Analgesia),主要内容,定义，状况，目的临床应用，药物选择，用法生命体征的监护，术后评分通过实验，总结最佳方案,清醒：对非伤害性刺激意识反应正常（保护性的反射）镇静：对非伤害性刺激意识反应迟钝或消失（保护性的反射）麻醉：对伤害性刺激无意识反应（保护性的反射）,麻醉科病人三大状态,镇静和需要镇静的病人1000万/年镇静水平的训练和重视严重不足,ASA对镇静/镇痛的定义,在病人维持足够的呼吸循环功能，并保持对语音命令和/或对身体刺激有意识反应的同时，能耐受不舒适医疗操作的状态,实施镇静/镇痛之目的,1、消除紧张和焦虑，在最低风险的前提下获得足够的镇静；2、 消除记忆；3、 减轻对疼痛和其他伤害性刺激的反应；4、 减少麻醉药用量；5、其他：如调控心血管状态，对较长时间固定体位的耐受，使小儿和不合作成人在医疗操作中不动等等,镇静前的准备,1、 病人的知情同意；2、 病人禁食禁饮；3、 制定镇静/镇痛计划4、 抢救设备、器具和药品；5、 建立静脉通路 静脉给药应维持静脉通道， 直至 病人危险消除；非静脉给药应在镇静镇痛开始后 建立静脉通道，或有能力随时建立静脉通道穿刺 （部位、材料和人员）6、非麻醉科医师实施镇静/镇痛术时，明确紧急时就近有麻 醉科医师来诊断和治疗,镇静/镇痛的临床应用,1、 术前用药； 11、颅内高压；2、 局部麻醉； 12、肺动脉高压；3、 诊断性检查； 13、分娩；4、 清醒气管插管； 14、疼痛等等5、 介入性治疗；6、 体外振荡碎石术；7、 病人的异常兴奋和烦躁；8、 神经阻滞时使用神经刺激器；9、 麻醉操作，如动脉、静脉穿刺；10、ICU使用呼吸机；,理想的镇静/镇痛药物,1、 起效快；2、 镇静催眠的剂量反应关系明确可靠；3、 兴奋作用弱；4、 呼吸和循环抑制作用轻；5、 抗焦虑和抗恶心作用明确；6、 能消失记忆；7、 停药后药物作用消失快，病人警觉恢复快,镇静/镇痛药物应用的其他注意事项,1、“安定不安定现象”；2、联合用药：更有效，但也增加发生呼吸 和循环抑制的危险性。度氟合剂咪芬联用 = “黄金搭当”,镇静/镇痛的给药途径,1、 口服；2、 鼻粘膜给药；3、 透粘膜给药；4、 直肠给药；5、 肌肉注射；6、 皮下给药；7、 静脉,给药方法,1、单次给药；2、少量多次给药；3、连续给药；对起效快和剂量反应曲线陡直的药物要避免一次大量给药，用量个体化。4、 病人自控镇静（Patient Controled Sedation，PCS，静脉和皮下）。异丙酚、咪唑安定、阿芬太尼镇静效果 = 舒适度 = 主观感觉 = PCS,病人自控治疗(Paitent Control Therapy)：1、治疗的是病人的不适主观感觉；2、被治疗的不适感觉强度经常变化；3、有快速、短效、而且效果确切的治疗药 物或其他手段；4、病人能对治疗效果进行确切的自我评价；5、能建立可靠简单的给药途径。,现在临床上常用的病人自控治疗病人自控镇痛(Patient Control Analgesia, PCA)；病人自控镇静(Patient Control Sedation, PCS)；病人自控止痒(Patient Control AntiItching, PCAI) ；病人自控止痉(Patient Control Anti-Spasm, PCAS)；病人自控勃起(Patient Control Erect, PCE)；病人自控镇吐(Patient Control Anti-Emesis, PCAE)。病人自控催眠(Patient Control Sleep, PCS),“,“ 一泵三用”的设想：1、术前病人自控催眠；2、术中病人自控镇静 （术中麻醉）；3、术后病人自控镇痛,镇静/镇痛的监测（ABC）,AAlertness警觉BBreath呼吸CCirculation循环,镇静/镇痛的监测,1、受过足够相关训练的专门提供镇静的合格医护人员，且不参加手术、检查和治疗2、病人对语音命令（Vebal Command）和/或对身体 刺激的的意识反应（语音和手势的操作回答） 清醒程度和自主呼吸能力 仅对疼痛刺激有反应 深度镇静,改良的OAA/S评分(The Observers Assessment of Alertness/Sedation ),1级：完全清醒，对正常呼名的应答反应正常；2级：对正常呼名的的应答反应迟钝；3级：对正常呼名无应答反应，对反复大声呼名 有应答反应；4级：对反复大声呼名无应答反应，对轻拍身体 才有应答反应；5级：对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有 应答反应。对伤害性刺激无反应为麻醉,自主呼吸的评估,镇静/镇痛的严重并发症主要是呼吸道梗阻和自主呼吸抑制所致1. 观察呼吸运动和2.听诊肺部呼吸音3.呼末二氧化碳浓度的监测,氧合状态,应常规监测脉搏血氧饱和度,应高度重视镇静/镇痛中的给氧，但给氧时仅靠脉搏血氧饱和度可能延误对通气不足的判断,循环功能,包括高血压、低血压、心动过速和心动过缓及心律失常，一般使用EEG监测心率和心律，袖带血压计监测无创血压,镇静/镇痛的记录,麻醉科医师实施镇静/镇痛时，要和实施麻醉一样记录麻醉单关键是要对上述监测指标进行真实客观的记录建议麻醉单上增加一栏供记录镇静深度,镇静/镇痛后的监测,PACU是麻醉监测的继续，对镇静/镇痛后的病人关键是观察镇静/镇痛药的残留作用（注意再镇静，Resedation）1、镇静/镇痛监测ABC 2、符号替代实验（Symbol Substitution Test） 3、自我评估（VAS）,视觉模拟评分(Visual Analog Scale, VAS),使用病人自控治疗的病情可使用视觉模拟评分(Visual Analog Scale, VAS)来进行诊断、评估病情程度和评价治疗效果。非常清醒非常想睡觉,出手术室或出院标准,1、 病人恢复警觉和定向能力；2、 生命体征平稳正常，或在可接受范围；3、 使用过镇静/镇痛药物的拮抗药的病人必须 在用拮抗药后至少2小时；4、出院病人必须要有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情的负责的成年人；5、出院病人必须要带上有关术后饮食，用药和活动，以及救援电话号码的指导书,人员的训练,镇静/镇痛的广泛使用和其危险性，其规范化的训练为麻醉科住院医师规范化训练中不可缺少的内容之一 对实施镇静/镇痛的主要训练内容应包括（但不局限为）,人员的训练,1、相关临床药理学的知识：镇静/镇痛药物对呼吸 循环的抑制作用及其相加作用，镇静/镇痛药物 的正确给药剂量和间隔时间，镇静/镇痛药物的 拮抗药的正确使用；2、对呼吸和循环并发症的识别；3、保持呼吸道通畅，给氧和做辅助呼吸的能力；4、能正确使用抢救设备,镇静/镇痛安全/舒适,药物咪唑安定芬太尼药理作用抗焦虑、遗忘镇痛半衰期1.7-2.6 2.5-5（min）血浆清除率6.4-11 5-15（ml/kg/min）,实验设计,病人选择: 500例局部麻醉的病人,纳入标准: ASA III级,年龄1860岁, 无明显心肺疾病.,1组: 咪哒唑仑0.04mg/kg +芬太尼0.75 g/kg;2组: 咪哒唑仑0.04mg/kg +芬太尼1.0 g/kg;3组: 咪哒唑仑0.06mg/kg +芬太尼0.75 g/kg;4组: 咪哒唑仑0.06mg/kg +芬太尼1.0 g/kg;5组: 氟哌利多0.05mg/kg +度冷丁1.0 mg/kg,实验设计,各组在各时间点的评分,术中遗忘,术中不良反应,统计量,给药后病人生命体征的变化,本研究5组病人给镇静、镇痛药后病人血压、心率、呼吸频率和SpO2总体处于平稳状态；,术中不良反应,本研究5个组中，严重血压下降的发生率较低，说明所用咪哒唑仑和芬太尼量不导致明显循环抑制；呼吸抑制在各组均有发生，这和不同个体对芬太尼和咪哒唑仑的敏感性不同有关；,呼吸抑制发生率第4组最高(13%),说明随用药量的增大，发生呼吸抑制的可能性增大；我们的结果提示：使用咪芬作为局麻镇静药时，即便是使用较小剂量，也必须准备好麻醉机等呼吸辅助设备，严禁在无任何呼吸辅助装置时使用这种镇静方法,上呼吸道梗阻在5个组中均有发生，发生率615，各组间无显著性差异；大多数为不需任何处理的轻度呼吸道梗阻，需托下颌或安放口咽通气道的严重呼吸道梗阻3组有1例，4组有3例,术中躁动的发生率较低，2、3、4组均为1，分析原因和咪哒唑仑合用了芬太尼有关，如单用咪哒唑仑，可能导致较多的术中躁动，这在临床镇静时应予注意,在咪芬各组均未出现肌肉张力增高或肌强直，估计和使用的芬太尼量较小和合用了咪哒唑仑有关给药后恶心、呕吐的发生率在第2组最高(12%),其它三组均为5，度氟组为零，这和氟哌利多较强的镇吐作用有关,麻醉医师对镇静的总体满意度1组较3、4、5组差，其它各组间无差异，说明1组由于用药量明显偏小，镇静效果较差，其它几组在辅助局麻镇静中的效果得到了麻醉医师的肯定,我们的结果说明,芬太尼咪哒唑仑辅助局麻能产生良好的镇静作用；咪哒唑仑产生较强的遗忘作用；这种遗忘作用随药物剂量的增加而加强；咪芬组合在产生术中遗忘作用上明显优于度氟组,综合咪芬各组的镇静作用和不良反应发生情况，第1组镇静作用较弱，第4组