病史采集与病历书写

株洲市三三一医院 肖莲,病史采集(问诊) History taking (Inquiry),,教学内容,问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项,熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史的内容和表述方法掌握主诉和现病史的表述要点,目标要求,定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.,一、问 诊,临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法 为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊,二、重要性,诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育,二、重要性,准确 可靠 完整,三. 内容(Contents),一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经史家族史,问诊提纲,病历内容,记录格式,一般项目(General data),姓名性别年龄婚姻国籍籍贯/出生地民族职业,工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度 入院日期记录日期,主诉(Chief complaint),病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间,主诉 主要症状持续时间,持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂,对主要症状的修饰,性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状,主诉的形式主诉(部位)(性质)主要症状持续时间记录的要求：言简意赅文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字,Samples,发热、咽痛2天寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时,Samples,主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时,注意的问题,主诉要有一定的意向性主诉不能使用诊断用语如： 糖尿病1年 心脏病2年主诉应与现病史一致,现病史（Present illness）,病史的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素症状出现后接受过何种医疗处置,现病史内容,起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因,一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛,现病史内容,主要症状的特征,出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受时间：短暂、阵发或持续,现病史内容,主要症状的特征,症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解,现病史内容,病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新的症状出现伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾,现病史内容,诊治经过,何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？,现病史内容,诊治经过,重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况,一般情况,患病后的全身表现:饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况,注意问题,现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散,现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）,患者于11月5日外出乘车时因穿着少受凉，当时全身发冷，次日晨寒战约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。,现病史（例1 就诊日期2008年11月8日）,昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显，持续发热，体温38 39oC，无寒战，出汗不多。患病后精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,现病史（例2）,患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便1次约200ml。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地，家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科，测血压为80/50mmHg，脉搏120次/分。经输血600ml及补液等治疗，血压升至110/80mmHg，下午3时送入病房。,现病史（例2）,患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。,既往史（过去史） Past history,既往健康状况曾经患病情况（包括急慢性传染病史及传染病接触史）手术及外伤史过敏史及特殊用药史预防接种史,既往所患疾病及治疗情况 重点：与现在疾病有关的疾病， 如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等,既往史（过去史） Past history,系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为：无手术、外伤史,既往史（过去史） Past history,注意区别过去史与现病史的界线,过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病，如：溃疡病（可时好时坏持续几年）支气管哮喘（往往为终身疾病）风湿性心脏病慢性支气管炎,注意区别过去史与现病史的界线,过去疾病与目前症状相似，但已治愈应为过去史。多为可治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肠炎，这次又发生腹泻,个人史（Personal history）,出生及居住地以简历的形式描述，注意地方性疫源性疾病接触史自幼生长在江西南昌市，1970年在南昌郊区农村插队劳动，1995年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。,个人史（Personal history）,职业状态过去及现在从事的职业、工种，注意有无职业致病因素，有无毒物、动物及传染病人接触史20岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触史。,个人史（Personal history）,月经史 包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数，末次月经时间或闭经年龄，表示方法： 行经期（天） 初潮年龄末次月经时间或闭经年龄 月经周期（天）,婚姻生育史未婚/何时结婚/离婚爱人健康情况女病人生育情况：妊娠、生育次数，有无流产、死胎22岁结婚，爱人患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。,个人史（Personal history）,家族史（Family history）,病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等,既往史、个人史、家族史举例1,既往史 平素体健，幼时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗，服兵役期间曾接种过五连疫苗。系统回顾循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列腺肥大”。,血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。中毒及过敏史：无。个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不详。兄1962年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。,小结,问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程,问什么？,四、方法(Methods),病史来源病人：可信度高；能直接对患者进行观察知情人：病人不能表达病情时病情资料：病历，病情介绍,接触病人的方法和技巧,医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度,与病人的接触同情心和责任感充分信任和理解病人医生的形象：端庄、自信、善意、耐心,接触病人的方法和技巧,2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。,How to do it？,自我介绍，相互认识首先询问就诊原因尽可能给病人机会以自己的方式述说倾听病人陈述对病人的症状做出准确判断从病人的叙述中形成诊断假说提出适当问题，缩小诊断范围综合归纳出病史,影响病史表达的因素,注意事项(Tentions),避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充,重点问诊,门诊或急诊的患者对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊选择简洁或调整的顺序对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断要求医生有丰富的病理生理学和疾病学知,特殊问诊,精神症状重危和晚期患者残疾患者老年患者儿童,小结,问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8个部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程,采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理,小结,首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在 Wilfred Trotter,一个医生必须具备的素质,1. 什么是主诉？什么是现病史？2. 询问时注意那些内容？3. 既往史包括那些项目？,思考题：,病程记录,麻醉记录,麻醉术前访视记录,阶段小结,转科记录,Diagram,上级医师查房记录,病程记录,手术记录、手术安全核查记录、手术护理清点记录、术后首次病程记录麻醉术后访视记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,会诊记录,术前小结,术前讨论记录,有创操作记录,抢救记录,首次病程记录,日常病程记录,出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录,第二十二条 病程记录日常病程记录,（一）病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。,首次病程记录,如何写好首次病程记录,为什么要强调写好首次病程记录 首次病程记录 是医疗文件中的精华 是临床医生水平、素质的集中体现,2.首录与病历摘要的区别,病历摘要是对原始诊断资料的客观综述首录是对原始诊断资料的主观分析首录资料必须来自原始诊断资料（病历资料）但不是照抄病历资料,首次病程记录必须有：,（1）病例特点：（2）拟诊讨论：初步诊断、诊断依据 及鉴别诊断 （3）诊疗计划,3.如何摘要记述疾病的特点,归纳出的疾病的特点常常只是该疾病的常见征 ()出现有某病可能 ()他病也可以出现 ( 3 )不出现也有某病可能,常见征 必见征 仅见征 特异征 常见非必见 可见可不见 必见非仅见 他病也可见 仅见非必见 他病不可见 仅见加必见 特异金标准 常(必)见征或多个常(必)见征组合只能是拟诊依据,4.如何写好诊断,先写原发病。再写并发症。之后写伴发病。,5.如何写诊断依据,1、 确诊依据必须是某病的仅见征、特异征 或“非特异征的特异性组合”2、 仅见征：出现可以诊断某病、排除他病， 但不出现不能排除某病。 3、 特异征或非特异征的特异性组合出现可诊断某 病、排除他病，不出现可排除某病 4、只有找到仅见征或特异征才能作出确定诊断,6.如何进行鉴别诊断,横的鉴别 与他病的鉴别 （与酷似本病不是本病的病鉴别） 横的鉴别要明确回答能排除还是不 能排除，若不能排除还需作何种检查，不要 作模棱两可的描述，更不要照抄书本上的 鉴别诊断标准,7.如何写诊疗计划,诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症治 疗”之类的空泛描述一带而过。以外科疾病为 例，在诊疗计划中应具体描述 进一步检查的项目有哪些 有无手术适应症，最宜采用哪种术式等 首录的最后还要分清轻、重、缓、急，写明 对病人诊断治疗最要的即予施行的诊疗措施,举例：,某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。患者于7年前无意中发现颈部有一花生米大小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大，无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气，无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶回声不均。体检：发育正常，神志清，颈软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音稍粗，心率70次/分，腹平软，肝脾未及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。血T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根据以上特点诊断为甲状腺占位，完善相关检查后手术治疗。,修正,某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年，近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范围。,根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。 诊断依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显， 右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。 鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发，可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿块近年增长较快，待排除，术中可作快速切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常，可排除。,诊疗计划： 待作ECT及术前常规检查后行甲状腺大部切除术，术中作快速切片检查，若为恶性，作相应根治手术。 已预约明日作ECT检查。,日常病程记录,如何写好日常病程记录,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。强调经治医师要签名。删除对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,第二十二条 病程记录日常病程记录,书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 2010-1-1 （9：00） （另起一行 空两格记录具体内容）,应具体到时间的几种记录,第二十二条 病程记录,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主