病情观察及危重患者支持性护理.ppt

第十二章病情观察及危重患者的抢救和护理 第一节病情观察及危重病人的支持性护理 学习目标1 理解危重患者病情观察的内容2 掌握瞳孔 意识障碍 呕吐物的观察3 掌握危重患者的支持性护理4 了解抢救室的设备5 了解抢救工作的组织管理要求 一 病情观察观察的内容 医务人员对患者的病情观察是一种有意识的 审慎的 连续化的过程 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症 病情观察的意义 护理人员应具备的条件 高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力 二 病情观察的方法 直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考间接观察法 交谈 查阅 借助仪器 一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态治疗后反应的观察 一 病情观察的内容 一 一般情况的观察 1 发育与体形 胸围等于身高的一半 坐高等于下肢的长度 两上肢展开的长度约等于身高 2 饮食与营养3 面容与表情4 体位5 姿势与步态6 睡眠7 皮肤与粘膜8 呕吐物 次数 发生方式 性状 量 色 气味及伴随症状等9 排泄物 发育应通过患者年龄 智力 和体格成长状态 身高 体重 第二性征 之间的关系进行综合评价 成人发育正常指标 头部的长度为身高的1 7 1 8胸围为身高的1 2双上肢展开后 左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度 巨人症侏儒症 呆小症佝偻病 常见的典型面容 急性病容 表现为面色潮红 兴奋不安 鼻翼扇动 呼吸急促 口唇疮疹 表情痛苦 见于急性热病 如大叶性肺炎 疟疾等病人 慢性病容 表现为面色苍白或灰暗 面容憔悴 目光暗淡 见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期 慢性肝病 结核病等病人 病危面容 表现为面肌消瘦 面容枯槁 面色苍白或铅灰 表情淡漠 双目无神 眼眶凹陷 鼻骨嵴耸 见于严重休克 大出血 脱水 急性腹膜炎等严重疾病的病人 二尖瓣面容 表现为双颊紫红 口唇发绀 见于风湿性心脏病病人 贫血面容 表现为面色苍白 唇舌及结膜色淡 表情疲惫乏力 见于各种类型血病人 二尖瓣面容 甲亢面容 肢端肥大面容 满月脸 慢性病面容 常见步态 呕吐物的观察1 1 时间 清晨 妊娠呕吐 夜晚或凌晨 幽门梗阻 2 方式 中枢性呕吐 不伴随恶心 呕吐呈喷射状 常见脑肿瘤 膈脑炎 脑膜炎等颅内压升高的病人 反射性呕吐 消化道疾病所致 与进食有关 发生时间有规律性 呕吐物中可发现致病菌 且呕吐后可缓解不适感 3 性状 幽门梗阻 宿食 高位小肠梗阻者 伴胆汁 霍乱 副霍乱 米泔 4 量 成人胃容量约为300ml 如呕吐物超过胃容量 应考虑有无幽门梗阻或常情况 呕吐物的观察2 5 颜色 鲜红色 急性大出血时 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢 黄绿色 胆汁反流入胃 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长 6 气味 普通呕吐物 酸味 胃内出血者 碱味 含有大量胆汁 苦味 幽门梗阻 腐臭味 肠梗阻 粪臭味 有机磷农药中毒 大蒜味 7 伴随症状 伴腹痛 腹泻 急性胃肠炎 食物中毒 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍 二 生命体征的观察 1 体温 低于35 以下 见于休克或极度衰竭的病人 体温持续不升 病情凶险的征兆 体温突然升高 见于急性感染体温过高 41 以上 及持续高热 提示病情很严重 2 脉搏及心率 心率大于140次 分或低于60次 分 出现间歇脉 绌脉 说明病情有变化 当触不到桡动脉时 提示有效循环血量不足 休克 3 呼吸 呼吸大于40次 分或少于8次 分 出现点头样呼吸 或潮式呼吸 都是病危的症候 观察呼吸的频率 戒律 深浅度 呼吸音调 气味及皮肤指端发绀情况 4 血压 舒张压持续高于95mmHg或收缩压持续低于90mmHg 或血压时高时低 都视为异常 意识状态的观察 意识障碍 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡意识模糊昏睡昏迷观察意识障碍伴随症状与生命体征 意识状态的观察 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 思维合理 情感正常 反应敏捷 语言流畅 对时间 地点 人物的判断力准确 正常人 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 表现为对自身及外界环境的认识及记忆 思维 定向力 知觉 情感等精神活动的不同程度的异常改变 意识障碍 嗜睡意识模糊昏睡昏迷 意识障碍的程度 瞳孔的观察 1 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形 两侧等大等圆 位置居中 边缘整齐 直径为2 5 4mm 5mm 瞳孔散大2 形状3 对光反应 瞳孔的观察 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 正常瞳孔 双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失 异常瞳孔的变化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态 瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 二 抢救工作的组织管理与抢救设备 立即指定抢救负责人 组成抢救小组制定抢救方案制定抢救护理计划做好查对工作和抢救记录护士参加医生的查房 会诊 病例讨论抢救器械和药品完善 齐全做好交接班工作 一 抢救工作的组织管理 抢救方位图 负压吸引 灯 氧气 呼吸机 主抢救医生 主抢救护士 抢救车 心电监护仪 辅助抢救 医生 抢救设备1 抢救室急诊室和病区均应设抢救室 五机 八包 2 抢救床3 抢救车 1 急救药品 2 各种无菌急救包 八包 气管插管包 气管切开包 静脉切开包 开胸包 导尿包 各种穿刺包 吸痰包 缝合包等 3 急救器械 五机 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统 加压给氧设备 电动吸引器或中心负压吸引装置 电除颤仪 心脏起搏器 心电监护仪 简易呼吸器 呼吸机 电动洗胃机等 4 一般物品 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内 抢救室 抢救床 抢救车 常用急救药品急救用无菌物品其他急救用物 急救药品 中枢兴奋药 升压药 降压药 强心剂 抗心律失常药 血管扩张药 止血药 止痛镇静药 解毒药 抗过敏药 激素类药 抗惊厥药 脱水利尿药 碱性药 及其它药液等 心三联阿托品 利多卡因 肾上腺素呼二联尼可刹米 洛贝林 无菌物品 如导尿包 静脉切开包 气管切开包 气管插管包 各种穿刺包 缝合包 以及输液器 注射器 针头 无菌手套等 其它用物 治疗盘 血压计 听诊器 叩诊锤 开口器 压舌板 舌钳 手电筒 止血带 绷带 夹板 胶布 电源插座等 抢救器械 供氧装置 吸引器 洗胃机 抢救器械 输液泵 抢救器械 人工呼吸机 简易呼吸器 抢救器械 心电监护仪 除颤器 抢救设备管理 严格执行 五定 制度 三 危重病人的支持性护理 1 密切观察病情变化 做好抢救准备2 保持呼吸道通畅 清醒病人定时做深呼吸或轻拍背部 昏迷病人头偏向一侧 及时吸痰 3 加强临床护理 眼睛护理 口腔护理 皮肤护理 肢体被动运动 保护角膜 预防并发症 预防压疮 促进血液循环 预防肌腱 韧带退化 肌肉萎缩 关节僵硬 静脉血栓形成 足下垂 4 补充营养和水分5 维持排泄功能6 保持各类导管通畅6 确保病人安全7 心理护理 贾先生 男 38岁 农民 因车祸致颅脑损伤于06年3月13日1am急诊入院 入院时 T36 4 P72次 分 R20次 分 BP138 80mmHg 呕吐数次 呕吐物为胃内容物 专科情况 昏迷 GCS7分 瞳孔等大等圆 3 5mm 对光反应迟钝 CT示 左颞顶硬膜外血肿 蛛网膜下腔出血 在全麻下行左颞顶开颅 硬膜外血肿清除术 5am返回病房 全麻未醒 患者予呼吸机辅助呼吸 心电监护 硬膜外引流 留置尿管 治疗上给予止血 降颅压 消炎 营养支持等 病例分析 观察内容 生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察引流导管以及伤口的观察药物治疗的观察其他 病例分析 护理措施 1 严密监测病情 2 保持呼吸道通畅 3 加强临床基础护理口腔 皮肤护理 排泄护理 引流管 伤口护理 安全护理 ROM练习等 4 心理护理 病例分析 危重病人常见的护理诊断 1 有误吸的危险与意识障碍 咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关 2 有皮肤完整性受损的危险与长期卧床 营养不良 意