病例报告癫痫之控制与治疗慈济医院.ppt

病例報告癲癇伴隨之頭暈後遺症控制與治療 報告者 黃逸群指導醫師 陳柏全醫師報告日期 8 23 病患基本資料 姓名 趙OO 病歷號碼 XXXXXX 性別 男 年齡 45 身高 165 2cm 體重 71 3kg BMI 26 13kg m2 職業 果農 現居地 彰化 初診日期 99 07 06 婚姻 已婚 主訴 頭暈頻作 已2 3年 現病史 1 曾有腦瘤開刀史如下 84年因開車時發覺視力模糊 眼科檢查並無異狀 送長庚醫院經核磁共振檢查發現有良性腦瘤而開刀 96年檢查發現腫瘤有再次擴大的現象 於潭子慈濟第二次開刀 此次開刀後開始偶有癲癇發作 服西藥控制 97年於花蓮慈濟再次進行 gamma 刀手術 仍有癲癇偶發之現象 目前服藥控制 將於99年10月再回診檢查 現病史 從第二次手術後偶發癲癇 發作時無明顯抽搐產生 主要症狀是失去意識昏迷 由親屬送醫就診 頻率約一年三到四次 目前服用西藥控制隨症狀穩定減少西藥服用的量 曾試圖停藥 但又再次發作 故仍穩定服藥當中 近一年來無明顯發作 但時時頭暈目眩 勞累緊張時暈眩症狀加重 頭暈嚴重時接近失去意識 平素視物模糊 視力惡化當中 現病史 3 在服用西藥同時 病人尋求中醫方式 期使能穩定病情不使癲癇再次發作 改善其它症狀 病人自述平素口乾舌燥狀況明顯 但無口苦口臭 偶爾飯後胃不舒適 嘔酸水 過去病史 腦瘤開刀史 家族史 無 9 中醫四診 望診 神色 面色暗沉形體 身材微胖唇 暗沉 上唇明顯較暗舌 舌質暗紅 邊有齒痕 舌下瘀斑明顯苔厚白 偏乾 10 中醫四診 聞診 氣味 無特殊氣味聲音 可 11 中醫四診 問診 寒熱 無怕冷怕熱汗 易流汗 工作時尤甚頭面五官 口乾舌燥明顯 飲水後略解渴二便 大便正常 一日1行 偶有黑便 小便略偏黃 與服用西藥有關 飲食 正常 平時多喝溫水 吃飯時間規律無特別偏好之飲食胸脅 偶爾略覺胸悶 右脅不舒睡眠 睡眠時間規律 約九點入睡 四點左右起床 但多夢眠差 起床後仍感疲勞 中醫四診 切診 脈弦滑 診斷 中醫 癲癇 西醫 腦膜良性腫瘤未明示 未提及難控制之癲癇 癲癇之常見病因病機有三七情失調先天因素腦部外傷 皆由痰作祟 理法方藥 理 暈眩之常見病因病機有四 1 肝陽上亢 2 氣血虧虛 3 腎精不足 4 痰濕中阻 八綱辨證陰陽 病人發作時的主要表現為失去意識 而非猝然仆倒 聲尖音高 等陽癇症狀 故應屬於陰癇發作的類型 表裏 皮膚經絡屬表 五臟六腑屬裏 此病患屬於腦部受傷 腦部神智活動統歸於心 分屬五臟 屬裏證 虛實 發病日久 已拖三四年 損耗津液 本屬肝腎陰虛 癲癇急性發作 肝風痰濁上擾屬實 理法方藥 理 補充 癲癇辨證要點 首先應區分陽癇 陰癇 陽癇偏於實熱 陰癇偏於虛寒 陽癇 猝然仆倒 聲尖音高 瞬息即不省人事 兩目上視 手足抽掣有力 牙關緊閉 面色先為潮紅或紫紅 漸轉青紫 唇色青暗 口溢大量白色涎沫 發作後約5 15分鐘神智恢復 亦有清醒前酣睡數小時或表現為短暫的躁動不安 神智錯亂者 舌紅 苔黃膩 脈弦滑數 陰癇 失神呆滯 不動不語 兩眼發直或上視 常見手中物件掉落 也可伴有眼瞼 顏面 肢體的顫動抽動 神智喪失約5 30秒即恢復 舌淡 苔白膩 脈沉細而遲 臟腑辨證心 主神明 神智異常肝 主疏泄 謀慮 精神情志 主目 眩暈 神智異常or混亂 口乾舌燥 胸脅不舒 脈弦 視物模糊膽 疏泄膽汁 飯後胃不舒嘔酸水膽熱灼陰生痰胃 胃主受納 飯後胃不舒 嘔酸水腎 久病及腎 腎主骨生髓 理法方藥 理 從此病例症狀上 歸納出來的證型 1 肝陰虛 2 膽熱上擾 理法方藥 理 軸心思想 無虛不作眩 諸風掉眩 皆屬於肝 1 肝陰虛 肝陰虛 肝陰不能濡養 制約肝陽 肝陽升動無制 誘發眩暈 陰虛甚 肝風內動 嚴重時癲癇發作 理法方藥 理 此病例症狀相關對照 視物模糊 視力惡化 脈弦滑 口乾舌燥 胸脅不舒 2 膽熱上擾 肝陰不足 肝氣不舒 膽熱鬱滯 膽熱犯胃 膽熱 理法方藥 理 此病例症狀相關對照 偶覺胸悶 右脅微不舒 飯後胃不舒 噁酸水 苔厚白 脈滑 病因病機推演 肝陰虛 滋陰養肝 膽熱上擾 清熱除煩 理法方藥 法 醫師處方 看診日 99 07 06溫膽湯1 5g左歸飲1 5g天麻0 4g鉤藤0 4g黃連0 3g葛根0 3gTID共7天 理法方藥 方藥 看診日 99 07 27溫膽湯1 5g左歸飲1 8g天麻0 4g鉤藤0 4g黃連0 3g葛根0 5gTID共14天 看診日 99 08 10溫膽湯1 5g左歸飲1 8g天麻0 4g鉤藤0 4g黃連0 3g葛根0 5g丹參0 5g川七0 5gTID共14天 自擬處方 一貫煎2 1g黃連溫膽湯1 4g天麻0 5g鉤藤0 5g女貞子0 4gTID7天 理法方藥 方藥 方藥淺析 一貫煎 來源 醫方集解 組成 沙參 麥冬 生地 枸杞 川楝子 當歸功用 滋養肝腎 疏肝氣主治 肝腎陰虛 肝氣不舒所致的胸脘脅痛 嘔吐酸水 咽乾口燥 舌紅少苔 脈細數或弦虛者 方藥淺析 黃連溫膽湯 來源 六因條辨 組成 黃連 半夏 陳皮 茯苓 甘草 竹茹 枳實生姜 大棗功用 化痰安神 去熱除煩主治 痰氣上逆 眩暈嘔吐 不眠心悸 健忘口苦 天麻 辛溫 入肝經氣分 屬陽性升 並走於上 功擅平肝熄風 行氣以治眩暈 鉤藤 性味甘 涼 入心包 肝經 清熱平肝 熄風定驚 方藥淺析 天麻 鉤藤 入肝 腎經 滋養肝腎 治肝腎不足 頭暈 耳鳴 陰虛陽亢所致頭昏目眩 心悸失眠 方藥淺析 女貞子 綜合討論 癲癇 眩暈 癲癇 常見病因病機七情失調 以驚恐為主先天因素 癇證之始於年幼者 腦部外傷 顱腦受傷者 神志逆亂 癲癇 辨證分型 眩暈 辨證論治表格 整體回顧 期刊 篇名 天麻的抗癲癇作用與Interleukin 1 TumorNecrosisFactor 及一氧化氮的關係作者 黃昱翰 張永明 沈建忠 謝慶良來源 C E P S 文摘 目的 探討天麻的抗癲癇作用與IL 1 TNF 及NO的關係方法 使用KA12mg於Sprague Dawley SD 大鼠腹腔注射誘發癲癇發作 觀察天麻1 0g kg 0 5g kg以及valproicacid VA 250mg kg前治療四天濕狗甩頭 wetdogshakes 血液中IL 1 TNF 及NO的濃度 以及前額葉與海馬區IL 1 TNF 濃度的影響 前言 中醫古籍當中提及天麻能治療癲癇 現代研究亦證實天麻有鎮驚抗驚厥的作用 在筆者先前的研究發現天麻對於KA所誘發的癲癇有抑制的作用 此抗癲癇作用與其清除自由基的生成有關 KA是類似glutamate的興奮性物質在大鼠的腦內或腹腔注射KA會導致海馬區和杏仁核區神經元的損傷 誘發癲癇 此種癲癇與人類的精神運動性癲癇相似 前言 一氧化氮仲介glutamate的神經毒性 扮演調節癲癇發作誘導和傳播的角色 另外研究發現 IL 1 能促進glutamatergicneurotransmission延長KA誘發海馬區電氣生理的癲癇發作 而TNF 的釋放與海馬區神經細胞的損傷程度有關 而這些細胞因子來自於具有吞食作用的microglia 另外 研究指出VA如同diazepam能調節GABA抑制KA誘發的癲癇 故本研究用來作為陽性對照組 材料 天麻 柯達藥廠製作以vanillylalcohol為標準品 經HPLC鑑定 劑量參考中藥藥理研究方法學 實驗動物與人類臨床用藥劑量估計公式如下 Db DaxKb Ka Da 成人的每公斤體重劑量Kb 大鼠的折算係數 0 71Ka 人的折算係數 0 11 本實驗用之大鼠分別是1kg 0 5kg 材料 大鼠 SD雄性大白鼠體重約200 300g充分提供動物飲水和食物 使整個實驗過程合乎動物實驗倫理原則 實驗方法 使用KA12mg kg於SD大鼠腹腔注射 觀察SD大鼠的行為 並實行腦波 肌電圖的紀錄 並測定周邊血液和鼠腦前顳葉和海馬區的IL 1 及TNF NO 實驗分組 將30隻大鼠每6隻一組 隨機分為五組 N組 腹腔注射PBS1 0mg kg 不施打藥物C組 腹腔注射KA 12mg kg 不施打藥物V組 口服VA250mg kg 三天後 於第四天注射KA前30分鐘再口服一次 GE0 5組 口服餵食天麻 0 5g kg 三天後 於第四天注射KA前30分鐘再口服一次 GE1 0組 口服餵食天麻 1g kg 三天後 於第四天注射KA前30分鐘再口服一次 結果 KA誘發SD大鼠行為和腦波變化 圖一 約20至30分鐘後 腦波從每秒大約6 8hz的背景腦波活動 開始出現棘波 spikewave 或連續性的銳波 sharpwave 同時行為出現濕狗甩頭伴隨多樣性腦波活動或facialMyoclonia 伴隨連續性的銳波 每一種行為都有其特徵性的腦波 圖一 KA誘發癲癇發作大白鼠行為和腦波 肌電圖的變化 KA注射後 腦波從基礎活動 上 慢慢出現變化 大白鼠表現WDS 中 facialMyoclonia 下 時的腦波 LtCx 左側感覺運動皮質 RtCx 右側感覺運動皮質 EMG 頸部肌電圖 天麻對KA誘發癲癇之大白鼠之抗癲癇作用 圖二V組和GE1組有明顯減少失狗甩頭的次數 但GE0 5組並無改善 C V GE1 GE0 5 50 100 150 200 0 每90分鐘濕狗甩頭的次數 天麻對Interleukin 1 TumorNecrosisFactor 及一氧化氮濃度的影響 PilotStudy研究結果顯示周邊血液IL 1 TNF 和NO在KA注射後90分鐘濃度大於180分鐘 因此本研究於KA注射後90分鐘測量 周邊血液IL 1 和NO濃度於注射KA90分鐘後上升 而天麻1 0g kg及VA250mg kg能使這些上升下降 p 0 01 但天麻0 5g kg 則沒有相似的作用 p 0 5 天麻的抗癲癇作用與Interleukin 1 TumorNecrosisFactor 及一氧化氮的關係 10 20 30 pg ml 0 0 100 200 300 pg ml M C N V GE1 GE0 5 N C V GE1 GE0 5 N C GE1 GE0 5 V 2 4 6 8 TNF IL 1 NO 天麻對KA誘發大白鼠前額葉及海馬IL1 濃度影響 N FrontalCortex Hippocampus 0 200 400 600 800 C V GE1 GE0 5 N C V GE1 GE0 5 天麻對KA誘發大白鼠前額葉及海馬TNF 濃度影響 FrontalCortex Hippocampus N C V GE1 GE0 5 N C V GE1 GE0 5 50 100 150 200 0 250 天麻對KA誘發癲癇大白鼠的濕狗甩頭次數的影響 討論 癲癇發作時所產生的過多氧化自由基在腦神經損傷上扮演重要的角色 結果顯示天麻能抑制KA所誘發的周邊血液和大腦皮質前額葉區域的IL 1 濃度增加 因此推測天麻的這個作用來自於抑制microglia的活化 間接減少IL 1 濃度和氧化自由基的產生 這個結果與之前的說明不謀而合 TNF 會增加癲癇發作的啟動 而NO的主要來源亦是活化的