吞咽评定及训练.doc

2评价与论断 通过问诊及患者主诉，在掌握基本资料的基础上，仔细观察患者进食情况，作出评价与诊断。对于咽部以下的正确评价，有赖于X线造影检查。患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽，一痰中混有食物、反复发作性肺炎等都是吞咽障碍的典型症状。对于食欲不振、进食时间延长、疲劳感、体重下降的患者，应注意确诊有无原始-吞咽障碍的问题。饮水试验是一种较方便、常用的鉴别方法。 饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml且递给患者，嘱其如平常一样将水饮下，注意观察患者饮水的进过，并记录所需时间，一般可分下述5种情况。a、一饮而尽，无呛咳；b、两次以上喝完，无呛咳；c、一饮而尽，有呛咳；d、两次以上喝完，有呛咳；e、呛咳多次发生，不能将水喝完、 判断：正常：a5s之内；可疑：b，5s以上异常：c、d、e。 吞咽活动是一种极其快速且复杂的活动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录像技术，以使反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及30度66度 半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态等的相应关系。此外，还应对患者进行构音、口腔器官，以及高级脑神经功能检查（包括失语、失行、失认、智力等），因为智力及认知功能低下等口腔功能以外的因素也可以导致摄食-吞咽障碍。详细、全面地评价，有助于有的放矢制定康复训练计划。 3、训练方法分为基础训练及摄食训练，基础训练是针对那些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。3.1基础训练用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食-吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。3、1.1咽部冷刺激与空吞咽；咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒拭少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。3、1.1 屏气-发声运动：患者坐于椅子上，双手支撑椅面做推压动作，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然放手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。3、1.3唇、舌、颇渐进式肌肉训练。3、2摄食训练经过基础训练以后，开始摄食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。321体位：由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫到肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。322食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。323一口量：即最适于吞咽的每次摄食人口量，正常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽：过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（34ml），然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。点头样吞咽，会厌谷时另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作吞咽动作，便去除残留食物。4摄食-吞咽障碍的综合训练 有摄食-吞咽障碍的脑损伤患者仅有口腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的原始功能训练、辅助具的选择与使用、食物的调配，进食前后口腔卫生的保持、助手的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。121拔胃管前的训练1211每日晨晚漱口1212刺激口咽部1213口腔吞咽肌活动1214吞流质训练1211每日晨晚漱口 协助病人每日晨玩用柔软小牙刷 ，动作轻柔，刷后用温开水漱口，开始时滴少许冷开水于健侧颊部，活动腮部122拔胃管指征123拔胃管后训练211发音运动212舌肌、咀嚼肌运动3颊肌、喉部内收肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日2次每次反复作5次。214吞咽动作 对咽部进行冷刺激，使用冰冻棉签蘸少许水，轻轻刺激软腭，舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，寒冷刺激，能有效的强化吞咽反射，促进吞咽力度，每日3次。进行基础训练有效后，方可进行口摄法。2摄食训练21体位22食物的形态23摄食入口量24进食物的分配和方法详细 21体位 适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。对卧床患者，一般取躯干仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30度，可使食物由健侧咽部进入食道，如果头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。22食物的形态 食物的形态应根据摄食-吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等，随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，其特征密度均匀，宜粘而不易松散，通过咽及食道时易变形，颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。23摄食入口量 即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤匙大小为宜，每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部咽下，也可饮1口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管，既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。24进食物的分配和方法根据不同的需要量，每日恰当的分配，以早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应便进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要耐心的开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送入患者舌跟部，随之21吞咽功能训练根据吞咽障碍部位对吞咽功能各方面进行时训练，以增强其协调能力，为进食训练打下基础。211发音训练：由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑皆和咽下有关，可用言语进行康复训练。如属患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音。也可嘱患者缩唇，然后发“f”音，像吹蜡烛、吹哨动作。发音训练一般在晨间护理后及午睡起床后进行，每次每音发三次，连续510次。通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。212舌部运动：嘱患者开口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每隔5min做一次以上运动，每天三次，分别于早、中、下午进行。若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把持舌进行上下左右运动。213脸、下颌及喉部运动：嘱患者做微笑或皱眉，张口后闭上，然后鼓腮，使双颊部充满气体轻轻吐气，如此反复进行，每天三次。也可帮助患者洗净手后作吮手指动作以收缩颊部，口轮匝肌肉运动。通过主动或被动地活动患者下颌，嘱患者作咀嚼动作，每天反复练习三次。喉部吞咽训练时，护士可将拇指和食指轻置于患者喉部适当位置，嘱患者反复做吞咽动作练习。22进食训练221进食时的最佳体位：进食前因嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530min，然后让患者坐直（坐不稳时可使用背架）或头稍前倾45度左右，这样使在进食时食物由健侧咽部进入食道或可将头部轻转向瘫痪侧90度，使健侧咽部扩大便于食物进入。222食物的选择：根据老年人饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯，再由营养食堂配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。将食物做成冻状或糊状以便进食。223进食的协助：当患者进食时，护士可协助患者将食物放在口腔健侧，一般食团摄入每次以一汤匙大小为宜，放入食团后可将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次摄入小食团后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物全部通过咽部，每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水，一般不用吸管，以免液体误入气管。为防止吞咽时食物误吸入气管，在进食时先嘱患者吸足气，吞咽前及吞咽时憋住气，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体派出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣。对因真性球麻痹而致口腔或咽部运动障碍，不能维持由口摄入足够饮