ICU,监护技术

体温监护呼吸系统功能监护循环系统功能监护中枢神经系统功能监护肾功能监护,第四节 常用重症监测技术,主要内容,能力目标,1、中心静脉压监测的正确实施。2、心电监护常见的故障原因及安放电极的注意事项。3、呼吸运动的观察，GCS评分。4、了解体温监护、肾功能监护。,体温监护,正常体温口腔舌下 36.337.2OC腋窝温度 3637 OC直肠温度 3637.5 OC,测温部位,直肠温度：肛温，接近中心温度食管温度：中心温度鼻咽温度：脑温鼓膜温度：耳温，接近脑温口腔和腋下温度,发热程度分类（口腔温度） 低 热：37.438 OC 中等热: 3839 OC 高 热: 39.1OC 40 OC 超高热: 40 OC以上,电子体温计,耳温计,非接触式红外线额温枪,婴儿用口温计,二、呼吸系统功能监护,呼吸运动的观察呼吸功能测定气道阻力检测脉搏氧饱和度监测呼气末二氧化碳监测动脉血气分析和酸碱检测酸碱失衡的判断方法（外科护理）,呼吸运动的观察,呼吸节律、频率 、幅度胸式或腹式体位改变时对呼吸的影响，色泽，有无紫绀等,常见的异常呼吸类型,1.哮喘性呼吸2.紧促式呼吸3.深浅不规则呼吸4.叹息式呼吸,5.蝉鸣性呼吸6.鼾音呼吸7.点头式呼吸8.潮式呼吸,呼吸功能测定,1、肺容量的监测（1）潮气量（VT）（2）肺活量（VC）（3）肺通气量（VA）（4）功能残气量 （FRC）,2、肺通气功能测定（1）每分钟通气量（VE）（2）每分钟肺泡通气量 （VA）（3）最大通气量（MVV）（4）时间肺活量（TVC）（5）生理无效腔（VD）,SpO2监测是利用脉搏氧饱和度仪（pulse oxides-try, POM）测得的病人的血氧饱和度程度，从而间接判断患者的氧供情况。第五生命体征,脉搏氧饱和度(SpO2)监测,脉搏氧饱和度(SpO2)监测,正常值：96100临床意义：通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的氧供情况。,呼气末二氧化碳监测(expiratory CO2 monitoring, PETCO2),正常值：3540mmHg,PETCO2的影响因素,1、引起PETCO2异常增高CO2产生量增加、排出障碍2、导致PETCO2异常降低CO2产生量降低,心率动脉压中心静脉压肺动脉压心排血量心电图,循环系统功能监护,血流动力学监测,一、心率（heart rate, HR）1、正常值：成人60100次 分2、心率监测的临床意义判断心输出量求算休克指数HR/SBP 估计心肌耗氧 HR*SBP,血流动力学监测 二、动脉压 （arterial blood pressure ABP）,动脉压的测量方法,无创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法,有创血压监测,有创动脉血压监测,无创血压监测的优点1.无创伤性，重复性好；2.操作简便容易掌握；3.适应症广；4.定时测压，省时省力；5.测平均动脉压尤为准确。,无创血压监测的缺点1.不能够连续测压；2.不能够反应每一心动周期的血压；3.不能够显示动脉波型；4.低温时，外周血管收缩，血容量不足以及低血压时，均影响测量的结果；5.上肢神经缺血、麻木。,有创血压监测的优点1.反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。2.通过波形能初步判断心脏功能。3.定时多次测定血气分析，电解质变化。4.心电图有交流电干扰时，可通过动脉波形的描记了解心脏情况，判断是否有心律失常。5.无创方法不能测到血压时，通过动脉穿刺直接连续监测动脉压。,有创血压监测的缺点1.具有创伤性；2.有动脉穿刺插管的并发症，如局部血肿、血栓形成等。,血压监测的临床意义,收缩压（SBp）：其重要性在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血。舒张压（DBp）：其重要性在于维持冠状动脉灌注压。平均动脉压(MAP)：是心动周期的平均血压，反映脏器组织灌注情况。,血流动力学监测 三、中心静脉压（central venous pressure, CVP）,CVP常用穿刺途径及导管种类途径：颈内静脉、锁骨下静脉 股静脉导管种类：单腔、双腔、三腔,CVP监测,CVP的适应症,1.各类大手术2.各种休克3.脱水、失血和血容量不足4.心力衰竭5.大量静脉输血、输液、或需要静脉高能量营养治疗者。,CVP的适应症6.缺乏外周静脉通路7.紧急透析8.经静脉放置起搏器9.静脉空气栓塞的抽吸,CVP的正常值及临床意义,正常值： 512cmH2O(0.491.0kPa)。临床意义： 小于5cmH2O 右心房充盈不佳或血容量不足； 大于15cmH2O，血容量过多；右心功能不全。,CVP常见并发症,1.感染：发生率210，以革兰氏阴性杆菌占75。2.出血和血肿：发生率0.9%2.8%,主要误穿动脉。3.气胸:发生率0%6%,以锁骨下静脉穿刺多见。4.气栓:多为管道连接时所致,亦有拔管时进入体内。,CVP常见并发症,5.血栓:多见,90%的人具有不同程度的血栓,但临床意义不大 6.血胸：少见，见于锁骨下静脉穿刺，主要是锁骨下静脉或动脉被撕破。7.心率失常：多见于导丝或导管插入太深，刺激心肌所致，或直接刺激颈动脉窦。,CVP常见并发症,8.神经损伤：臂丛神经、膈神经、喉返神经、迷走神经、颈交感神经等。主要表现上肢感觉一运动功能丧失，声音嘶哑等。9.胸导管损伤：发生率1，轻者可压迫自愈，重者产生乳糜胸。10.中心静脉导管打折：送管时速度快或粗暴。,CVP的注意事项,1.判断导管插入上、下腔静脉或右房。 2.确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等。3.测压操作规范，每次测压前均调零校对，零点需与右心房在同一水平线上。,4.躁动、抽搐或用力、使用呼吸机等均影响CVP值，在测压前让病人安静10分钟。5.测压通路输血时，测压前用生理盐水冲管，测压后冲洗导管内血液，保持通畅。,CVP的注意事项,6.避免使用升压药及血管扩张药物7.正确使用三通管8.严格无菌操作9.及时作好记录,CVP的注意事项,血流动力学监测,（四）漂浮导管 （Swan-Ganz导管）,“1967年夏日一个炎热的星期六，我偶然带着孩子们去Santa Monica 海滨。 几只帆船停泊在海边。然而，离岸边1英里的海面上，一只三角帆的船鼓着满帆以不可思议的速度掠过水面。一个想法出现在我脑海，用一个帆或伞的装置放在高柔韧性导管的尖端，这样一来，就可以极大地增加导管进入肺动脉的机会！”。（Swan Hj. The pulmonary atery catheter. Dis Mon 1991, 37:473）,漂浮导管,漂浮导管的适应证1.危急病人ARDS时发生左心衰竭最佳诊断方法是测定PAWP2.循环功能不稳定患者3.急性心肌梗塞4.区分心源性与非心源性水肿,漂浮导管的插管方法 右侧颈内静脉上腔静脉右心房（示波器上显示RAP波形）三尖辨右心室（出现典型的平方根形RVP波形）肺动脉分支（出现PAWP波形）。,漂浮导管插入右心各部位的压力波形,可获得的临床信息CVP（中心静脉压） 0.49-1.0 kPaRAP（右心房压）-0.131.1kPaRVP（右心室压）2.02.4kPaPASP（肺动脉收缩压）2.03.7kPaPAP（肺动脉平均压）1.32.9kPaPADP（肺动脉舒张压）0.72.1kPaPAWP（肺小动脉压）0.72.1kPa,漂浮导管的临床意义1.估价左右心室功能2.区别心源性和非心源性水肿3.指导治疗4.选择最佳的PEEP5.通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置,漂浮导管的并发症1.心律失常2.气囊破裂3.血栓形成和栓塞4.肺栓塞5.导管扭曲6.肺出血和肺动脉破裂7.感染,血流动力学监测,（五）心排血量 （cardiac output，CO）,CO的概念每分钟心脏泵出的血量,CO的临床意义,反映心泵功能的重要指标，通过CO测定，可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合证，估计预后，指导治疗。,CO的测定方法 2100C的冷生理盐水 右心房，随血流 肺动脉，由温度探头和导管端部热敏电阻分别测出指示剂在右心房和肺动脉的温差及传导时间，经心排血量计算机、描记出时间，温度曲线面积，按公式自动计算出心排血量，并显示记录其数字及波形。,测量CO的注意事项,1.生理盐水的温度为40C2.注射速度为413秒3.连续3次，取平均值,二、心电图监测,心电图（electrocardiogram, ECG）主要是反映心脏激动的电学活动。对各种类型的心律失常和传导障碍，具有独特的诊断价值。特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗塞最可靠和最实用的方法。,心电图监测临床意义1.及时发现和识别心率失常 2.心肌缺血或心肌梗塞 3.监测电解质改变 4.观察起搏器的功能,心电图监测的方法,心电监护系统动态心电图监测仪遥控心电图监测仪,心电监护常见故障及原因,1.严重的交流电干扰2.基线漂移3.心电图振幅低4.严重的肌电干扰,心电监测电极安放注意事项,1.避开骨突部位。2.先将电极与导线连接，再贴到胸前。3.为了在除颤时放置电极板，必须留出并易于暴露的心前区。4.安放电极正确，白、红对称，较好的显示呼吸次数。5.清洁皮肤，保证良好的接触。,心电监护仪,电极,电极连接示意图,中枢神经系统功能监测,1.神经系统的体征观察2.颅内压测定（ICP）,神经系统体征观察,意识状态、瞳孔、反射及肢体活动。重要是意识状态，临床常用GCS记分法即昏迷指数，最高分为15分，最低分为3分，分数越高，意识状态越好。,GCS评分标准,反 应 功能状态 得分睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1语言反应 言语正确 5 言语不当 4 言语错乱 3 言语难辨 2 不能言语 1运动反应 能按吩咐动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛肢体过屈反应 3 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动（无反应） 1,1315分：昏迷时间一般小于30 分钟，相当于轻型 912分：伤后昏迷为30分钟6 小时，相当于中型 38分： 伤后昏迷时间6小时 者，相当于重型 35分： 特重型 3分： 脑死亡,颅内压测定（ICP）,颅内压：是颅内容物对颅脑的压力，能直接反应脑的功能，其改变是脑功能障碍的“早期报警系统”，是判断颅脑操作预后的重要指标。,典型颅高压表现：头痛、呕吐、视神经乳头水肿三联症。生命体征改变（血压升高、心率减慢、呼吸减慢等）,颅内压测定（ICP）,正常人颅内压为 10-15mmHg（1.33-2kPa）轻度增高 15-20mmHg （2-2.7kPa ）中度增高 20-40mmHg （2.7-5.3kPa）重度增高 大于40mmHg （大于5.3kPa）,颅内压测定（ICP）,颅内压监测方法,脑室内测压硬膜外测压腰部蛛网膜下腔测压纤维光导颅内压监测,颅内压监测的适应证,进行性颅内压升高病人颅脑手术后使用机械通气呼气末正压（PEEP）的病人,影响颅内压增高和降低的因素,高颅压常见于脑水肿、脑脊液循环通路梗阻、脑脊液分泌增多或吸收障碍、颅脑外伤、颅内感染、脑瘤组织增多等。低颅压：近期反复多次腰穿、持续脑室引流、频繁呕吐引起脱水、低血压休克等。,肾功能监测,1.尿量 2.肾浓缩稀释功能 3.血尿素氮 4.血肌肝5.尿血渗透压比值6.内生肌酐清除率7.酚红排泄率,尿量,正常人日均尿量 1500ml 多尿 超过2500ml 少尿 少于400ml 无尿 少于100ml,监测肾小管的重吸收功能正常值：昼尿量与夜间尿量之比为34：1；夜间12小时尿量应少于750ml；尿比重的正常值为1.0101.025。临床意义：夜尿超过750ml，最高