消化系统疾病PBL教学案例 (1)

L O G O 消化系统疾病PBL教学案例 赵先生的肝病演变史 第一幕 请问上述主诉包含有那些重要的症状 呕血 柏油样便食欲不振 问诊 伴随症状 一般情况 是否伴有咳嗽 咳痰 是否伴有规律性 周期性 季节性的腹痛 有无进行性的消瘦 是否进行性吞咽困难 是否有剧烈呕吐 是否全身出现紫斑 牙龈出血 是否有心慌心悸 出汗 尿量减少症状出现 有无寒战 高热 询问患者的精神 睡眠 体重 饮食 二便 发病诱因 应询问患者造成上述主诉的原因 如是否近日饮酒 劳累 创伤 服药 感冒等 主要症状 询问患者的呕血量 血色 呕血的速度 是否喷射状 呕血频率 血内容物 是否有口腔出血 询问黑便量 质地 性质 色 排便频率 次要症状 询问患者的饭量 饮食喜好 吃饭次数 喜食冷热食物情况 如果要做出进一步的判断 该如何询问病史 问诊 诊疗经过 之前有无相似状况发生 有无做过诊断治疗及其结果 服用药物及辅助检查 既往史 有无肝炎 肝硬化病史 有无结核病史 有无高血压病 糖尿病史 有无药物过敏史 有无慢性肺疾病 个人生活史 有无疫源疫区接触史 职业 工作环境 吸烟史 饮酒史 冶游史 如果要做出进一步的判断 该如何询问病史 家族史 父母及直系兄弟姐妹的健康状况 8 第二幕 提供的病史信息 消化道 长期食欲不振 1天前恶心 呕血 柏油样便1次 个人 男性 48岁 劳累工作史 既往信息 乙肝患病史15年 吸烟史20余年 否认有饮酒史 否认有毒物接触史 否认有血吸虫疫水接触史 其父死于肝硬化 否认其他家族传染史和遗传病史 全身信息 无腹胀腹痛 无皮肤发黄 无畏寒发热 无咳嗽咳痰 无皮肤瘀点瘀斑 无牙龈出血 但伴有明显心慌口干 尿量减少 诊治情况 凝血 缩血管治疗 抑制胃酸治疗 支持治疗 期间呕鲜红色血液2次 共800毫升 临床上有哪些原因会引起上述症状 食管病变 1 食管癌 进行性吞咽困难 2 食管贲门黏膜撕裂 有剧烈呕吐史 胃及十二指肠病变 1 消化性溃疡 周期性 规律性 季节性 反复发作的病史 2 胃癌 恶病质 3 急性糜烂性胃炎 胃镜下胃粘膜的糜烂 出血 肝 胆 胰病变 1 食管胃底静脉曲张破裂 肝硬化病史症状 2 急性胰腺炎 剧烈的上腹部疼痛并不因呕吐而缓解 全身血液系统病变 全身性凝血性障碍性疾病 全身性出血 如 牙龈出血 鼻出血 皮肤粘膜出血等 其他 动脉瘤破裂 慢性肾衰竭 右心衰竭 肺源性心脏病 上消化道出血 有哪些临床表现 怎样判断和评估出血的情况 呕血 黑便血便和暗红色大便 失血性周围循环衰竭 发热贫血和血象异常 氮质血症 A B C D 临床表现 判断评估出血情况 成人消化道出血5ml 天 胃内积血量大于250ml 成人消化道出血超过50ml 天 出现黑粪 可引起呕血 粪便潜血试验即出现阳性 判断出血量及周围循环障碍 判断评估出血情况 一次出血量超过400ml 成人消化道出血800 1000ml 周围循环衰竭表现 血压与心率为关键指标 注意随时监测 出现周围循环障碍相关表现 判断评估出血情况 1 反复呕血 或大便次数增多 或黑便转为暗红色血便 2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 4 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 判断出血是否停止 此时你还觉得需要为赵先生做哪些体格检查 需做的体格检查项目 脉搏 呼吸 血压 体温 心 肺 脾 肝的视触叩听 肝掌 蜘蛛痣 四大生命体征 面容 精神状态 浅表淋巴结触诊 皮肤巩膜有无染黄及皮肤检查 生理反射与病理反射 胸腹部检查 第三幕 周围循环衰竭表现 肝病面容 肝腹水 脾肿大 肝功能下降 Textinhere 以上体格检查和实验室检查有何意义 并说明了什么 心肺正常 胃肠功能正常 1 2 3 4 还需进一步做哪些检查 1 胃镜 腹腔镜2 腹水检查 3 肾功4 尿常规5 粪常规 6 CT检查7 AFP检查8 胸片检查9 肝组织活检 CT检查无果之后 根据以上情况 总结病史特点 中年男性 48岁 上消化道出血症状 呕血 黑便 肝功能减退 肝门静脉高压及全身症状 赵先生的最终诊断 1 上消化道出血 2 肝硬化失代偿期 3 失血性休克 早期 4 重度贫血 5 乙肝 待查 第四幕 请问下一步的治疗措施 补充血容量 同时及时增加静脉回流 止血 抗休克治疗 心电监护 脑电图检查 动脉血气分析 第五幕 利尿 限制钠 钾摄入 经颈静脉肝内门腔分流术 排放腹水加输注白蛋白 1 患者腹胀明显 B超提示大量腹水 什么原因 该怎么办 摄入钠盐500 800mg d 入水量 1000ml d左右 常联合使用保钾及排钾利尿剂 即螺内酯联合呋塞米 建立肝内 门体分流 降低门静脉压力 一般每放腹水1000ml 输入白蛋白80g 病人发生了肝性脑病 患者5小时前烦躁不安 衣冠不整 乱扔东西 随地便溺 一小时前患者处于熟睡状态 可以唤醒 但不能正确回答问题 查体腱反射亢进及肌张力增强 扑翼样震颤 请问病情发生了怎样的变化 需进一步做哪些检查 又该如何处理 脑电图 心电图 动脉血气分析继查肾功 脑CT 1 纠正电解质 酸碱平衡紊乱2 吸氧3 建